Mẫu phiếu đăng ký tuyển chọn đi đào tạo, bồi dưỡng chuyên gia theo đề án 2395 mẫu b1.2-đkcg phụ lục i ban hành - THÔNG TƯ 13/2016/TT-BKHCN

B1.2-ĐKCG
13/2016/TT-BKHCN

CỘNGHÒAXÃHỘICHỦNGHĨAVIỆTNAM
Độclập-Tựdo-Hạnhphúc
------------------------

…………..,ngày....tháng...năm....

PHIẾUĐĂNGKÝTUYỂNCHỌNĐIĐÀOTẠO,BỒIDƯỠNGCHUYÊNGIATHEOĐỀÁN2395

1.Họvàtênchuyêngia(họchàm,họcvị):………………………..Giớitính:

2.Ngày,tháng,nămsinh:

3.MãquảnlýchuyêngiathuộcCơsởdữliệuchuyêngiacủaBộKhoahọcvàCôngnghệ:

4.Hạngchứcdanhnghiêncứukhoahọc/chứcdanhcôngnghệ:

5.Cơquancôngtác:

Địachỉcơquan/Sốđiệnthoại:

6.Địachỉnhàriêng/Sốđiệnthoại:

7.Lĩnhvựckhoahọcvàcôngnghệđăngkýđiđàotạo,bồidưỡng:

8.Nhiệmvụnghiêncứudựkiếntriểnkhaitrongthờigianđiđàotạo,bồidưỡng:

(KèmThuyếtminhđềcươngnghiêncứuchitiết)

9.Cơsởđàotạo,bồidưỡng:

(Tên,quốcgia,địachỉ,điệnthoại,email,website)

10.Nhàkhoahọcnướcngoàigiớithiệuđàotạo,bồidưỡng(nếucó):

(Tên,chứcdanhkhoahọc,cơquanlàmviệc,địachỉ,điệnthoạiliênhệ,email)

11.Thờigianđàotạo,bồidưỡng:

12.Dựkiếnkếtquảsaukhóađàotạo,bồidưỡng:

13.Nguồnkinhphíđượchỗtrợngoàingânsáchnhànước(nếucó):

14.Trìnhđộngoạingữ:

(Kèmchứngchỉngoạingữ(nếucó))