B1.2-ĐKCG
13/2016/TT-BKHCN
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------
………….., ngày.... tháng... năm....
PHIẾU ĐĂNG KÝ TUYỂN CHỌN ĐI ĐÀO TẠO, BỒI DƯỠNG CHUYÊN GIA THEO ĐỀ ÁN 2395
1. Họ và tên chuyên gia (học hàm, học vị):……………………….. Giới tính:
2. Ngày, tháng, năm sinh:
3. Mã quản lý chuyên gia thuộc Cơ sở dữ liệu chuyên gia của Bộ Khoa học và Công nghệ:
4. Hạng chức danh nghiên cứu khoa học/chức danh công nghệ:
5. Cơ quan công tác:
Địa chỉ cơ quan/Số điện thoại:
6. Địa chỉ nhà riêng/Số điện thoại:
7. Lĩnh vực khoa học và công nghệ đăng ký đi đào tạo, bồi dưỡng:
8. Nhiệm vụ nghiên cứu dự kiến triển khai trong thời gian đi đào tạo, bồi dưỡng:
(Kèm Thuyết minh đề cương nghiên cứu chi tiết)
9. Cơ sở đào tạo, bồi dưỡng:
(Tên, quốc gia, địa chỉ, điện thoại, email, website)
10. Nhà khoa học nước ngoài giới thiệu đào tạo, bồi dưỡng (nếu có):
(Tên, chức danh khoa học, cơ quan làm việc, địa chỉ, điện thoại liên hệ, email)
11. Thời gian đào tạo, bồi dưỡng:
12. Dự kiến kết quả sau khóa đào tạo, bồi dưỡng:
13. Nguồn kinh phí được hỗ trợ ngoài ngân sách nhà nước (nếu có):
14. Trình độ ngoại ngữ:
(Kèm chứng chỉ ngoại ngữ (nếu có))
|
Xác nhận của cơ quan, đơn vị quản lý |
Người đăng ký |