Tờ khai đăng ký sát hạch cấp chứng chỉ hành nghề đo đạc và bản đồ mẫu số 11 phụ lục ia ban hành - NGHỊ ĐỊNH 136/2021/NĐ-CP
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
Mẫu số 11
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
…., ngày … tháng … năm …
|
Ảnh 4 x 6
|
TỜ KHAI Kính gửi: ………… (Tên cơ quan có thẩm quyền) |
1. Họ và tên:
2. Ngày, tháng, năm sinh:
3. Quốc tịch:
4. Số CMND/CCCD: ………………………… ngày cấp:……………… nơi cấp
5. Địa chỉ thường trú: số nhà, thôn/đường phố …………………; xã/phường/ thị
trấn ………………….. huyện/quận/thị xã ……………. tỉnh/thành phố …
6. Số điện thoại: …………………………………… Địa chỉ Email:
7. Mã số bảo hiểm xã hội:
8. Đơn vị công tác (Tên tổ chức, địa chỉ trụ sở):
9. Trình độ chuyên môn (ghi rõ chuyên ngành, hệ đào tạo):
10. Đã hoàn thành Chương trình bồi dưỡng kiến thức về hoạt động đo đạc và bản đồ ngày ... tháng ....
năm …. tại
11. Chứng chỉ hành nghề đã được cấp (nếu có):
Số Chứng chỉ: …………………. ngày cấp ……………….; nơi cấp:
Danh mục hành nghề đo đạc và bản đồ:
Đăng ký sát hạch cấp chứng chỉ hành nghề hoạt động đo đạc và bản đồ với nội dung như sau:
Danh mục hành nghề đo đạc và bản đồ:
Hạng:
Địa điểm đăng ký sát hạch:
12. Kinh nghiệm nghề nghiệp liên quan đến nội dung đăng ký sát hạch(1)
|
STT |
Tên đề án, dự án, thiết kế kỹ thuật - dự toán nhiệm vụ đo đạc và bản đồ |
Nội dung công việc đã tham gia |
Vị trí đảm nhiệm, cơ quan thực hiện |
Thời gian tham gia |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tôi xin chịu trách nhiệm về tính chính xác và thống nhất của các nội dung tờ khai.
|
|
NGƯỜI ĐĂNG KÝ
|
(1) Nội dung kê khai về kinh nghiệm nghề nghiệp liên quan đến nội dung đăng ký sát hạch theo quy định tại điểm b khoản 3 Điều 53 Luật Đo đạc và bản đồ năm 2018.
