Sơ đồ vị trí mốc đo đạc, hành lang bảo vệ mốc đo đạc mẫu số 04 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 27/2019/NĐ-CP

Mẫu số 04

SƠ ĐỒ VỊ TRÍ MỐC ĐO ĐẠC, HÀNH LANG

BẢO VỆ MỐC ĐO ĐẠC(1)

1. Số hiệu mốc đo đạc………; loại mốc đo đạc: (tọa độ, độ cao, trọng lực),cấp hạng mốc đo đạc

Kinh độ:

Vĩ độ:

2. Vị trí mốc đo đạc được đặt tại……………… liên quan đến các thửa đấtsố……………………………… thuộc tờ bản đồ địa chính số

3. Các chủ sử dụng đất liên quan:

Diện tích đất xây dựng mốc đo đạc m2;

Phạm vi hành lang bảo vệ mốc đo đạc:(bán kínhtính từ tâm mốc theo quy định tại Điều 15 Nghị định này đối với từng loại mốc);

(Kích thước sơ đồ tối thiểu là 14 cm x 14 cm)

XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ....
(Chức vụ, ký, họ tên, đóng dấu)

Ghi chú:

(1) Được lập trên bản trích lục bản đồ địa chính hoặc trích lục bản trích đo địa chính