Mẫu LS/HPH-2012/TK
Form LS/HPH-2012/TK
TỜ KHAI CHỨNG NHẬN/ HỢP PHÁP HOÁ LÃNH SỰ
Applicationfor consular authentication
1. | Họ và tên người nộp hồ sơ: Full name of the applicant | ||
2 | Số CMND/Hộ chiếu/Giấy tờ thay thế hộ chiếu: ID/Passport/Travel Document No.: | Ngày cấp: Date of issue (dd/mm/yyyy) | |
3. | Địa chỉ liên lạc: Contact address | ||
Số điện thoại: Telephone No. | Thư điện tử: Email address | ||
4. | Giấy tờ cần chứng nhận/hợp pháp hóalãnh sự: Document(s) requiring consular authentication | ||
Tổng cộng: . . . . . . .văn bản Totaldocument(s) | |||
5. | Trong trường hợp giấy tờ không đủ điều kiện để được chứng nhận/hợp pháp hóa lãnh sự theo quy định pháp luật, tôi đề nghị chứng nhận giấy tờ đã được xuất trình tại Bộ Ngoại giao (Đánh dấu X vào ô vuông nếu đồng ý) If the document(s) fail(s) to meet conditions for consular authentication under the law, I apply for certification that the document(s) has/have been seen at the Vietnam’s Ministry of Foreign Affairs (Mark X in the box if you agree) | ||
6. | Giấy tờ trên sẽ sử dụng tại nước: Country where the document(s) has/haveto be used | ||
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính xác thực của hồ sơ này.
I hereby certify that, to the best of my knowledge and belief, the statements provided here are true and correct. I am fully liable for the authenticity of this dossier.
Ghi chú: dành cho cơ quan tiếp nhận hồ sơ For authorized officers only | …….., ngày ……tháng …….năm …. Placeand date (dd/mm/yyyy) Người nộp hồ sơ (Ký và ghi rõ họ tên) Applicant’s signature and full name |