CƠ QUAN CẤP TRÊN:………… | Mẫu số: C88-HD |
TỔNG HỢP THANH TOÁN ĐA TUYẾN NGOẠI TỈNH
của…………(2)…………Quý………..năm………..
STT | Tên tỉnh, thành phố | Mã tỉnh, thành phố | Đa tuyến đến | Đa tuyến đi | ||||||||||
Điều chỉnh/bổ sung kỳ trước | Phát sinh trong kỳ | Điều chỉnh/bổ sung kỳ trước | Phát sinh trong kỳ | |||||||||||
Tăng | Giảm | Tăng | Giảm | |||||||||||
Số lượt | Số tiền | Số lượt | Số tiền | Số lượt | Số tiền | Số lượt | Số tiền | Số lượt | Số tiền | Số lượt | Số tiền | |||
A | B | C | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
A | CHI PHÍ TRONG NĂM | |||||||||||||
I. | Thanh toán tại cơ sở khám chữa bệnh | |||||||||||||
… | ||||||||||||||
II. | Thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH | |||||||||||||
… | ||||||||||||||
III. | Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu | |||||||||||||
… | ||||||||||||||
… | ||||||||||||||
B | CHI PHÍ NĂM TRƯỚC | |||||||||||||
I | Thanh toán tại cơ sở khám chữa bệnh | |||||||||||||
… | ||||||||||||||
III | Thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH | |||||||||||||
… | ||||||||||||||
III. | Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu | |||||||||||||
… | ||||||||||||||
C | TỔNG CỘNG (A+B) | |||||||||||||
|
| Ngày ….tháng….. năm .... |
Ghi chú: (1): Tên cơ quan thông báo đa tuyến
(2): Tên tỉnh, thành phố nhận thông báo
(3): Phòng thực hiện thông báo đa tuyến