Tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đưa vào quyết toán mẫu số c80-hd ban hành - THÔNG TƯ 102/2018/TT-BTC

Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu

Đang cập nhật.

Nội dung biểu mẫu

PHPWord

ĐƠN VỊ: ………………...

BỘ PHẬN……………….

Mẫu số: C80-HD
(Ban hành kèm theo Thông tư số 102/2018/TT-BTC ngày 14 tháng 11 năm 2018 của Bộ Tài chính)

 

TỔNG HỢP CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ ĐƯA VÀO QUYẾT TOÁN

Tại cơ sở KCB: …………………………………….Mã cơ sở KCB………………………..

Tháng ………Quý ……….Năm ……………….

A - HỒ SƠ TỔNG HỢP THEO ĐỀ NGHỊ CỦA CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH

Đơn vị tính: …………………

STT

Chỉ tiêu

Đợt giám định

Số lượt

Số ngày

CHI PHÍ TRONG PHẠM VI BHYT

Chi phí ngoài phạm vi BHYT

 

 

 

 

 

Tổng cộng

Chi theo loại hình chi phí

Quỹ BHYT trả

Người bệnh

Nguồn khác

 

 

 

 

 

 

 

Khám bệnh

Ngày giường

Xét nghiệm

CĐHA, TDCN

TT, PT

Máu

Thuốc dịch

VT YT

Vận chuyển người bệnh

Tại tỉnh, thành phố

Tại Trung ương

NĐ 70

Cùng chi trả

Tự trả

NSĐP

Hỗ trợ, tài trợ

 

A

B

C

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

A1

KHÁM, CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I

ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 146

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Người bênh ĐKBĐ tại cơ sở KCB

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 70

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A2

ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I

ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 146

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 70

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cộng (A1+A2)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B - HỒ SƠ ĐÃ GIÁM ĐỊNH

B1 - Hồ sơ không điều chỉnh chi phí

Đơn vị tính: …………...

STT

Chỉ tiêu

Đợt giám định

Số lượt

Số ngày

CHI PHÍ TRONG PHẠM VI BHYT

Chi phí ngoài phạm vi BHYT

 

 

 

 

 

Tổng cộng

Chia theo loại hình chi phí

Quỹ BHYT trả

Người bệnh

Nguồn khác

 

 

 

 

 

 

 

Khám bệnh

Ngày giường

Xét nghiệm

CĐHA, TDCN

TT, PT

Máu

Thuốc dịch

VT YT

Vận chuyển người bệnh

Tại tỉnh, thành phố

Tại Trung ương

NĐ 70

Cùng chi trả

Tự trả

NSĐP

Hỗ trợ, tài trợ

 

A

B

C

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

B1.1

KHÁM, CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I

ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 146

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 70

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B1.2

ĐIẾU TRỊ NỘI TRÚ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I

ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 146

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 70

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cộng (B1.1+B1.2)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B2- Hồ sơ có điều chỉnh chi phí

Đơn vị tính: …………….

STT

Chỉ tiêu

Đợt giám định

Số lượt

Số ngày

CHI PHÍ TRONG PHẠM VI BHYT

Chi phí ngoài phạm vi BHYT

 

 

 

 

 

Tổng cộng

Chia theo loại hình chi phí

Quỹ BHYT trả

Người bệnh

Nguồn khác

 

 

 

 

 

 

 

Khám bệnh

Ngày giường

Xét nghiệm

CĐHA, TDCN

TT, PT

Máu

Thuốc dịch

VT YT

Vận chuyển người bệnh

Tại tỉnh, thành phố

Tại Trung ương

NĐ 70

Cùng chi trả

Tự trả

NSĐP

Hỗ trợ, tài trợ

 

A

B

C

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

B2.1

KHÁM, CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I

ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 146

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 70

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B2.2

ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I

ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 146

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 70

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cộng (B2.1+B2.2)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B3 - Hồ sơ không điều chỉnh chi phí, không tính lượt

Đơn vị tính: ………

STT

Chỉ tiêu

Đợt giám định

Số lượt

Số ngày

CHI PHÍ TRONG PHẠM VI BHYT

Chi phí ngoài phạm vi BHYT

 

 

 

 

 

Tổng cộng

Chia theo loại hình chi phí

Quỹ BHYT trả

Người bệnh

Nguồn khác

 

 

 

 

 

 

 

Khám bệnh

Ngày giường

Xét nghiệm

CĐHA, TDCN

TT, PT

Máu

Thuốc dịch

VT YT

Vận chuyển người bệnh

Tại tỉnh, thành phố

Tại Trung ương

NĐ 70

Cùng chi trả

Tự trả

NSĐP

Hỗ trợ, tài trợ

 

A

B

C

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

B3.1

KHÁM, CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I

ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 146

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 70

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B3.2

ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I

ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 146

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 70

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cộng (B3.1+B3.2)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C. CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH ĐIỀU CHỈNH THEO TỈ LỆ SAI SÓT

STT

Đợt giám định trong kỳ

Nhóm chi phí

Tỷ lệ sai sót

Số tiền đề nghị

Số tiền điều chỉnh

Số tiền tổng hợp vào quyết toán

 

 

 

 

Tổng chi

Quỹ BHYT thanh toán

Tổng chi

Quỹ BHYT thanh toán

 

A

B

C

1

2

3

4

5

6

C1

KHÁM CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ

 

 

 

 

 

 

1

ĐỢT 1

Tổng đợt 1

 

 

 

 

 

 

1.1

 

Khám bệnh

 

 

 

 

 

 

1.2

 

Ngày giường

 

 

 

 

 

 

1.3

 

Xét nghiệm

 

 

 

 

 

 

1.4

 

CĐHA

 

 

 

 

 

 

1.5

 

TT,PT

 

 

 

 

 

 

1.6

 

Thuốc

 

 

 

 

 

 

1.7

 

VTYT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ĐỢT 2

Tổng đợt 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C2

ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

 

 

 

 

 

 

 

1

ĐỢT 1

Tổng đợt 1

 

 

 

 

 

 

1.1

 

Khám bệnh

 

 

 

 

 

 

1.2

 

Ngày giường

 

 

 

 

 

 

1.3

 

Xét nghiệm

 

 

 

 

 

 

1.4

 

CĐHA

 

 

 

 

 

 

1.5

 

TT,PT

 

 

 

 

 

 

1.6

 

Thuốc

 

 

 

 

 

 

1.7

 

VTYT

 

 

 

 

 

 

…

 

…

 

 

 

 

 

 

 

ĐỢT 2

Tổng đợt 2

 

 

 

 

 

 

 

…..

 

 

 

 

 

 

 

 

CỘNG (C1+C2)

 

 

 

 

 

 

 

D. TỔNG SỐ TIỀN TỪ CHỐI THANH TOÁN đồng

D1. Số tiền từ chối thanh toán của hồ sơ đã giám định: đồng.

D2. Số tiền từ chối theo tỷ lệ sai sót: đồng

D3. Số tiền từ chối khác: đồng, gồm:

- 1 đồng. Lý do:

- 2 đồng. Lý do:

D4- Số chi chưa thống nhất tổng hợp vào quyết toán: đồng

E. TỔNG SỐ CHI ĐƯỢC TỔNG HỢP VÀO QUYẾT TOÁN

STT

Chỉ tiêu

Mã loại KCB

Số lượt

Số tiền

Trong đó chi từ quỹ BHYT

 

 

 

 

 

Khám bệnh

Ngày giường

Xét nghiệm

CĐHA, TDCN

TT, PT

Máu

Thuốc, dịch

VTYT

Vận chuyển người bệnh

A

B

C

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

E1

KHÁM, CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I

ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 146

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 70

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

E2

ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I

ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 146

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

ĐỐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 70

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Người bệnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Người bệnh đa tuyến đến nội tỉnh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

Người bệnh đa tuyến đến ngoại tỉnh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tổng cộng (E1+E2)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TỔNG CỘNG (E=A+B-C-D3-D4): đồng

Tổng số tiền (viết bằng chữ):

 


NGƯỜI LẬP
(Ký, họ tên)


TP. GIÁM ĐỊNH BHYT
(Ký, họ tên)

Ngày ….tháng….. năm ....
GIÁM ĐỐC
(Ký, họ tên, đóng dấu)

 

Ghi chú: Đi kèm với mẫu này là file điện tử chi tiết danh sách người bệnh có điều chỉnh chi phí kèm theo

 


5 / 5 ( 1 bình chọn )
ĐĂNG NHẬP
Đăng ký tài khoản

Bạn đã có tài khoản? Hãy

Thông tin tài liệu

Ngôn ngữ
Tiếng Việt
Phạm vi
Toàn quốc
Lĩnh vực
Cơ quan nhà nước
Số điều
0

Điều khoản


Tin pháp luật

Media Luật