Giấy xác nhận trúng thưởng, trả thưởng bằng ngoại tệ tiền mặt, đổi đồng tiền quy ước phụ lục số 06 ban hành - THÔNG TƯ 11/2017/TT-NHNN

Phụ lục số 06

GIẤY XÁC NHẬN TRÚNG THƯỞNG, TRẢ THƯỞNG BẰNG NGOẠI TỆ TIỀN MẶT, ĐỔI ĐỒNG TIỀN QUY ƯỚC

Tên doanh nghiệp:

Địa chỉ trụ sở chính:

Số điện thoại:

Số Fax:

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/Giấy phép đầu tư số…. Ngày

Văn bản của cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền cho phép kinh doanh trò chơi điện tử có thưởng số... ngày... (nếu có)

Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh trò chơi điện tử có thưởng số…ngày… (nếu có)

Giấy phép thu, chi ngoại tệ và hoạt động ngoại hối khác/Văn bản chấp thuận hoạt động thu, chi ngoại tệ tiền mặt và các hoạt động ngoại hối khác số... ngày…

(Tên doanh nghiệp)… xác nhận về số ngoại tệ trúng thưởng, trả thưởng, đổi đồng tiền quy ước không chơi hết của người chơi như sau:  

1. Thông tin về người chơi, số tiền trúng thưởng, trả thưởng, đổi đồng tiền quy ước:

- Họ tên:

- Ngày sinh:

- Quốc tịch:

- Hộ chiếu số: .............Ngày cấp .............Nơi cấp

- Số tiền trúng thưởng (quy USD) chưa khấu trừ thuế thu nhập/đã khấu trừ thuế thu nhập (nếu có):

- Số tiền trả thưởng bằng ngoại tệ tiền mặt/chuyển khoản (quy USD) đã khấu trừ thuế thu nhập (nếu có):

- Số tiền đổi từ đồng tiền quy ước không chơi hết (quy USD) bằng tiền mặt/chuyển khoản:

- Ngày trúng thưởng, trả thưởng, đổi đồng tiền quy ước:

2. Giấy xác nhận này chỉ có giá trị sử dụng 01 (một) lần trong thời hạn 30 (ba mươi) ngày kể từ ngày phát hành và là cơ sở để ngân hàng được phép xác nhận việc mang, chuyển ngoại tệ ra nước ngoài, nộp ngoại tệ vào tài khoản của người chơi theo quy định tại Thông tư số…