Giấy thanh toán thù lao cho tổ chức làm đại lý mẫu số c66a-hd ban hành - THÔNG TƯ 102/2018/TT-BTC

GIẤY THANH TOÁN THÙ LAO CHO TỔ CHỨC LÀM ĐẠI LÝ

Số: ………………(1)……………….

- Căn cứ Hợp đồng đại lý thu bảo hiểm xã hội tự nguyện, thu bảo hiểm y tế của người tham gia theo hộ gia đình, danh sách học sinh, sinh viên tham gia BHYT đang theo học tại các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân (BHXH tự nguyện, BHYT) số……. ngày…… tháng…… năm….. (2) giữa Bảo hiểm xã hội ……..(3)………và…………….(4)…………..

- Căn cứ Danh sách đối tượng tham gia BHXH tự nguyện, BHYT tăng mới, tái tục lập ngày….. tháng….. năm……. (5)

- Căn cứ số tiền thu BHXH tự nguyện, BHYT tăng mới, tái tục đã nộp cho cơ quan BHXH tại Phiếu thu số ngày……. tháng……. năm ……. (6) của Bảo hiểm xã hội ……………. (7) ..........

(Hoặc Giấy báo Có số...ngày……. tháng……. năm……. của…….…….…….) (8)

Đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội …….……. (9) …….……. chi thù lao làm đại lý thu cho …….……. (10)......……. Địa chỉ: …….……. (11) ……….….

Số tài khoản: ……………… (12) …….……. Mở tại: ……. (13) ……….…. như sau:

+ Tổng số tiền đã nộp cho cơ quan BHXH: ……………… (14) đồng

+ Tổng số tiền thù lao được hưởng: ……………… (15) đồng

Viết bằng chữ: ……………………………… (16) đồng

_____________________________________________________________________

CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI DUYỆT

Tổng số tiền thù lao được hưởng: …………………. (17) đồng

Viết bằng chữ …………………………………………… (18) đồng.