Giấy thanh toán kinh phí chi hỗ trợ cho ủy ban nhân dân cấp xã thực hiện lập danh sách người tham gia bảo hiểm y tế mẫu số c66b-hd ban hành - THÔNG TƯ 102/2018/TT-BTC

GIẤY THANH TOÁN KINH PHÍ CHI HỖ TRỢ CHO UBND CẤP XÃ
THỰC HIỆN LẬP DANH SÁCH NGƯỜI THAM GIA BHYT

Số: ………………………….

- Căn cứ Danh sách tăng, giảm người tham gia bảo hiểm y tế trên địa bàn do Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn)…………………………. lập ngày…… tháng ……..năm ……

- Đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán kinh phí chi hỗ trợ cho Ủy ban nhân dân xã ……………Địa chỉ:………………………………..

- Số tài khoản:…………………….. Ngân hàng:……………………… Như sau:

1. Tổng số đối tượng tăng: người

2. Tổng số đối tượng giảm: người.

3. Mức chi hỗ trợ đồng/người.

4. Tổng số tiền được hỗ trợ: đồng

(Viết bằng chữ: đồng)

_____________________________________________________________________

CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI DUYỆT

1. Tổng số đối tượng tăng: người.

2. Tổng số đối tượng giảm: người.

3. Mức chi hỗ trợ đồng/người

4. Tổng số tiền được hỗ trợ: đồng.

(Viết bằng chữ: đồng).