Đơn đăng ký chương trình, dự án tài chính vi mô mẫu số 01 ban hành - QUYẾT ĐỊNH 20/2017/QĐ-TTg

Mẫu số 01

ĐƠN ĐĂNG KÝ CHƯƠNG TRÌNH, DỰ ÁN TÀI CHÍNH VI MÔ

Kính gửi: Ngân hàng Nhà nước Việt Nam
(hoặc Ngân hàng Nhà nước chi nhánh tỉnh, thành phố ....)

- (Tên tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức phi chính phủ đăng ký chương trình, dự án tài chính vi mô)

- Địa chỉ trụ sở làm việc:

- Điện thoại: .…………….……………………… Fax:

- Website (nếu có):

Đăng ký chương trình, dự án tài chính vi mô và địa bàn hoạt động của chương trình, dự án tài chính vi mô như sau:

1. Tên chương trình, dự án tài chính vi mô:

- Tên viết bằng tiếng Việt:

- Tên bằng tiếng nước ngoài (nếu có):

- Tên viết tắt (nếu có):

2. Địa chỉ trụ sở của chương trình, dự án tài chính vi mô:

- Số nhà, đường phố/xóm/ấp/thôn:……………….Xã/Phường/Thị trấn: …………… Quận/Huyện/Thị xã/Thành phố (thuộc tỉnh): ………………. Tỉnh/Thành phố:

- Điện thoại: .…………….……………………… Fax:

- Email:.…………….……………………….…… Website:

3. Địa bàn hoạt động: (Ghi cụ thể địa bàn hoạt động theo địa giới hành chính tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương được Ủy ban nhân dân có thẩm quyền chấp thuận, phê duyệt, cho phép việc thực hiện chương trình, dự án tài chính vi mô trên địa bàn)

4. Vốn được cấp:

a) Số vốn được cấp: Việt Nam đồng);

b) Nguồn gốc: (Ghi rõ tổ chức, cơ quan cấp vốn).

5. Nội dung hoạt động của chương trình, dự án tài chính vi mô:

- Liệt kê các hoạt động dự kiến của chương trình, dự án tài chính vi mô

- Đối tượng khách hàng tài chính vi mô

- Cho vay đối với khách hàng tài chính vi mô

6. Thời hạn hoạt động của chương trình dự án, tài chính vi mô: (năm)

....(Tên tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức phi chính phủ) xin cam kết về tính xác thực của thông tin và chịu trách nhiệm trước pháp luật về các thông tin này./.