Bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế mẫu số c78-hd ban hành - THÔNG TƯ 102/2018/TT-BTC

Mã thẻ BHYT:

Giá trị: từ….. / …../……… Đến……… /……/……….

STT

Tên cơ sở KCB

Tuyến cơ sở KCB

Loại KCB

Mức thanh toán tối đa

Tổng số tiền đề nghị theo hóa đơn

Chi phí KCB trong phạm vi BHYT

Chi KCB ngoài phạm vi BHYT

Số tiền chi trả từ quỹ BHYT

Theo Nghị định 146

Theo Nghị định 70

Người bệnh cùng chi trả

Người bệnh tự trả

A

B

C

D

2

3

4

5

6

7

8

I

Mã thẻ BHYT: Giá trị: từ ……/ …… / ……... đến …../……/…….

1

Nơi điều trị (BV...)

2

Nơi điều trị (BV...)

…..

Tổng cộng