Đơn đăng ký xét tuyển học theo chế độ cử tuyển mẫu số 02 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 141/2020/NĐ-CP

Mẫu số 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Địa danh, ngày …… tháng …… năm …………

ĐƠN ĐĂNG KÝ XÉT TUYỂN HỌC THEO CHẾ ĐỘ CỬ TUYỂN

Kính gửi: Ủy ban nhân dân tỉnh (thành phố)

1. Họ và tên người đăng ký học: Nam/nữ

2. Ngày, tháng, năm sinh:

3. Dân tộc:…………………………. Tôn giáo

4. Địa chỉ thường trú (ghi rõ thôn, bản, xã, huyện, tỉnh):

5. Ngành dự định xin học:

Trình độ đào tạo (ĐH, CĐ, TC):

6. Thuộc đối tượng ưu tiên

7. Đã tốt nghiệp:

Ngày, tháng, năm dự thi tốt nghiệp:

8. Xếp loại năm cuối cấp/cuối khoá: Học lực: ……… Hạnh kiểm (rèn luyện)

9. Điểm các môn thi THPT: Môn 1:………….; Môn 2:……….; Môn 3:………. ; Môn 4: ;

Môn

10. Điểm thi đại học, cao đẳng, trung cấp (nếu có)

11. Đoạt giải (nếu có) ………………………. môn………………….. kỳ thi học sinh giỏi hoặc kỳ thi Olympic: ………………………năm

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật. Nếu sai, tôi xin chịu trách nhiệm xử lý theo quy định của pháp luật.

Nếu được chấp nhận, tôi xin cam kết: chấp hành đầy đủ các quy định của Nhà nước đối với người học theo chế độ cử tuyển, sau khi tốt nghiệp sẽ chấp hành sự bố trí việc làm của Ủy ban nhân dân tỉnh (thành phố)

Nếu không thực hiện đúng những quy định đối với người học theo chế độ cử tuyển, tôi sẽ có trách nhiệm bồi hoàn học bổng và chi phí đào tạo theo quy định hiện hành.

Khi cần, báo tin cho ai, địa chỉ, điện thoại (nếu có):