PHỤ LỤC IX
MẪU VĂN BẢN THÔNG BÁO ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG CỦA CƠ SỞ DỊCH VỤ XOA BÓP
(Kèm theo Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ)
………..1……….. | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
……2…….., ngày.... tháng... năm 20.... |
THÔNG BÁO ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG
CỦA CƠ SỞ DỊCH VỤ XOA BÓP (MASSAGE)
Kính gửi: 3......................................................
I. THÔNG TIN CHUNG VỀ CƠ SỞ:
1. Tên cơ sở xoa bóp (massage):
2. Địa chỉ:
3. Điện thoại: ..................................Số Fax: ............................... Email:
4. Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của cơ sở:
- Họ và tên:
- Văn bằng chuyên môn:4
II. DANH SÁCH NHÂN VIÊN THỰC HIỆN KỸ THUẬT XOA BÓP TẠI CƠ SỞ:
STT | Họ và tên nhân viên thực hiện kỹ thuật xoa bóp | Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở |
1 | ||
2 | ||
... |
III. DỤNG CỤ Y TẾ CỦA CƠ SỞ:
STT | Tên dụng cụ y tế5 | Số lượng | Tình trạng sử dụng |
1 | |||
2 |
IV. THỜI GIAN BẮT ĐẦU HOẠT ĐỘNG: ngày ... tháng ... năm ...
NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU CƠ SỞ |
_______________
1 Tên cơ sở dịch vụ xoa bóp.
2 Địa danh.
3 Sở Y tế nơi cơ sở dịch vụ xoa bóp hoạt động.
4 Ghi cụ thể văn bằng, chứng chỉ theo quy định tại điểm a khoản 3 Điều 39 Nghị định số ......./2016/NĐ-CP ngày … tháng … năm 2016.
5 Liệt kê theo điểm b khoản 2 Điều 39 Nghị định số ...../2016/NĐ-CP ngày … tháng … năm 2016.