PHỤ LỤC IX

MẪU VĂN BẢN THÔNG BÁO ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG CỦA CƠ SỞ DỊCH VỤ XOA BÓP
 (Kèm theo Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ)

………..1……….. -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------------------
	……2…….., ngày.... tháng... năm 20....

THÔNG BÁO ĐỦ ĐIỀU KIỆN HOẠT ĐỘNG
CỦA CƠ SỞ DỊCH VỤ XOA BÓP (MASSAGE)

Kính gửi: 3......................................................

I. THÔNG TIN CHUNG VỀ CƠ SỞ:

1. Tên cơ sở xoa bóp (massage):

2. Địa chỉ:

3. Điện thoại: ..................................Số Fax: ............................... Email:

4. Người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của cơ sở:

- Họ và tên:

- Văn bằng chuyên môn:4

II. DANH SÁCH NHÂN VIÊN THỰC HIỆN KỸ THUẬT XOA BÓP TẠI CƠ SỞ:

STT	Họ và tên nhân viên thực hiện kỹ thuật xoa bóp	Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở
1
2
...

III. DỤNG CỤ Y TẾ CỦA CƠ SỞ:

STT	Tên dụng cụ y tế5	Số lượng	Tình trạng sử dụng
1
2

IV. THỜI GIAN BẮT ĐẦU HOẠT ĐỘNG: ngày ... tháng ... năm ...

NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU CƠ SỞ (Ký, ghi rõ họ tên)

_______________

1 Tên cơ sở dịch vụ xoa bóp.

2 Địa danh.

3 Sở Y tế nơi cơ sở dịch vụ xoa bóp hoạt động.

4 Ghi cụ thể văn bằng, chứng chỉ theo quy định tại điểm a khoản 3 Điều 39 Nghị định số  ......./2016/NĐ-CP ngày … tháng … năm 2016.

5 Liệt kê theo điểm b khoản 2 Điều 39 Nghị định số ...../2016/NĐ-CP ngày … tháng … năm 2016.