|
Đơn vị: ……………………………… |
||||||||||||
|
Mã đơn vị: ………………………………. |
DANH SÁCH NGƯỜI CHỈ THAM GIA BHYT |
|||||||||||
|
Địa chỉ: ………..……………….………. |
Số:…… tháng ….. năm …... |
|||||||||||
|
Đối tượng tham gia |
Lương cơ sở: … đồng |
|||||||||||
|
STT |
Họ và tên |
Mã số BHXH |
Ngày tháng năm sinh |
Giới tính |
Nơi đăng ký KCB ban đầu |
Biên lai, ngày tham gia |
Tiền lương, trợ cấp hoặc số tiền đóng |
Tỷ lệ NS hỗ trợ (%) |
Thời hạn sử dụng thẻ |
Ghi chú |
||
|
Số |
Ngày |
Số tháng |
Từ ngày |
|||||||||
|
A |
B |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
I |
Tăng |
|||||||||||
|
I.1 |
Người tham gia |
|||||||||||
|
I.2 |
Tiền lương |
|||||||||||
|
Cộng tăng |
||||||||||||
|
II |
Giảm |
|||||||||||
|
II.1 |
Người tham gia |
|||||||||||
|
II.2 |
Tiền lương |
|||||||||||
|
Cộng giảm |
||||||||||||
|
Tổng số thẻ BHYT đề nghị cấp: |
……… |
|||||||||||
|
…….., ngày ….tháng…..năm……. |
…….., ngày ….tháng…..năm……. |
…….., ngày ….tháng…..năm……. |
||||||||||
|
UBND xã/Đại lý thu/nhà trường ……………. (ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
Cơ quan BHXH (ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
Cơ quan quản lý đối tượng (ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
||||||||||
