Đơn vị: ………………………………

Mã đơn vị: ……………………………….

DANH SÁCH NGƯỜI CHỈ THAM GIA BHYT

Địa chỉ: ………..……………….……….

Số:…… tháng ….. năm …...

Đối tượng tham gia

Lương cơ sở:

… đồng

STT

Họ và tên

Mã số BHXH

Ngày tháng năm sinh

Giới tính

Nơi đăng ký KCB ban đầu

Biên lai, ngày tham gia

Tiền lương, trợ cấp hoặc số tiền đóng

Tỷ lệ NS hỗ trợ (%)

Thời hạn sử dụng thẻ

Ghi chú

Số

Ngày

Số tháng

Từ ngày

A

B

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

I

Tăng

I.1

Người tham gia

I.2

Tiền lương

Cộng tăng

II

Giảm

II.1

Người tham gia

II.2

Tiền lương

Cộng giảm

Tổng số thẻ BHYT đề nghị cấp:

………

…….., ngày ….tháng…..năm…….

…….., ngày ….tháng…..năm…….

…….., ngày ….tháng…..năm…….

UBND xã/Đại lý thu/nhà trường …………….

(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Cơ quan BHXH

(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Cơ quan quản lý đối tượng

(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)