Giấy xác nhận nội dung thông tin thuốc/quảng cáo thuốc mẫu số 05 phụ lục vi ban hành - NGHỊ ĐỊNH 54/2017/NĐ-CP
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Đang cập nhật.
Nội dung biểu mẫu
Mẫu số 05
|
TÊN CƠ QUAN XÁC NHẬN |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
GIẤY XÁC NHẬN
NỘI DUNG THÔNG TIN THUỐC(1)/QUẢNG CÁO THUỐC(2)
Tên Cơ quan xác nhận:.…………….……………………….…………….………………………
Xác nhận nội dung thông tin thuốc(1)/ quảng cáo thuốc(2):
|
STT |
Tên thuốc |
Số giấy đăng ký lưu hành |
|
1 |
|
|
|
2 |
|
|
Đơn đề nghị số:
Tên cơ sở đề nghị xác nhận:
Địa chỉ:
Hình thức thông tin thuốc(1)/Phương tiện quảng cáo(2):
Số giấy xác nhận:
|
|
Tên tỉnh/thành phố, ngày ... tháng... năm... |
Ghi chú:
(1) Áp dụng đối với Đề nghị xác nhận nội dung thông tin thuốc;
(2) Áp dụng đối với Đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo thuốc.
5
/
5
(
1
bình chọn
)
