Mẫu số 05

TÊN CƠ QUAN XÁC NHẬN -------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------

GIẤY XÁC NHẬN
NỘI DUNG THÔNG TIN THUỐC(1)/QUẢNG CÁO THUỐC(2)

Tên Cơ quan xác nhận:.…………….……………………….…………….………………………

Xác nhận nội dung thông tin thuốc(1)/ quảng cáo thuốc(2):

STT	Tên thuốc	Số giấy đăng ký lưu hành
1
2

Đơn đề nghị số:

Tên cơ sở đề nghị xác nhận:

Địa chỉ:

Hình thức thông tin thuốc(1)/Phương tiện quảng cáo(2):

Số giấy xác nhận:

Tên tỉnh/thành phố, ngày ... tháng... năm... THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN XÁC NHẬN (Ký và ghi rõ họ, tên, chức danh; đóng dấu)

Ghi chú:

(1) Áp dụng đối với Đề nghị xác nhận nội dung thông tin thuốc;

(2) Áp dụng đối với Đề nghị xác nhận nội dung quảng cáo thuốc.