Văn bản đề nghị xem xét, áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc mẫu số 34 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 116/2021/NĐ-CP

Mẫu số 34. Văn bản đề nghị xem xét, áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc

ĐỀNGHỊ

Xemxét,ápdụngbiệnphápđưavàocơsởcainghiệnbắtbuộc

Kínhgửi:TòaánNhândân……3……

Tôilà:

Chứcvụ:TrưởngphòngLaođộng-ThươngbinhvàXãhội.

1.ĐềnghịTòaánNhândân……2……xemxét,quyếtđịnhápdụngbiệnphápđưavàocơsởcainghiệnmatúybắtbuộcđốivới:

Họvàtên(viếtinhoa):……………………4…………………….………;Giớitính:

Têngọikhác(nếucó):

Ngày,tháng,nămsinh:

SốCCCD/CMND/Hộchiếu:…………………………………ngàycấp:…………………………nơi

cấp:

Nơicưtrúhoặcchỗởhiệnnay:

2.Hồsơđềnghịkèmtheogồm:

1)

2)

3.Ông(bà):…………………3………………chịutráchnhiệmthihànhtạiCơsởcainghiệnbắtbuộc

___________________

1TênỦybannhândânhuyện/quận/thịxã/thànhphốthuộctỉnh,thànhphốthuộcthànhphốtrựcthuộctrungương

2Địadanh

3Tòaánnhândânhuyện,quận,thịxã,thànhphốthuộctỉnh,thànhphốthuộcthànhphốtrựcthuộctrungương.

4NgườibịđềnghịápdụngbiệnphápđưavàocơsởCNBB

5Ghirõtên,địachỉcơsởcainghiệnbắtbuộc