Mẫu số 34. Văn bản đề nghị xem xét, áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc

ỦY BAN NHÂN DÂN HUYỆN ……..1…… PHÒNG LĐTBXH…………… -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: /ĐN-CNBB	……2……, ngày … tháng … năm ……

ĐỀ NGHỊ

Xem xét, áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc

Kính gửi: Tòa án Nhân dân ……3……

Tôi là:

Chức vụ: Trưởng phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.

1. Đề nghị Tòa án Nhân dân ……2…… xem xét, quyết định áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện ma túy bắt buộc đối với:

Họ và tên (viết in hoa): ……………………4…………………….………; Giới tính:

Tên gọi khác (nếu có):

Ngày, tháng, năm sinh:

Số CCCD/CMND/Hộ chiếu: ………………………………… ngày cấp: ………………………… nơi

cấp:

Nơi cư trú hoặc chỗ ở hiện nay:

2. Hồ sơ đề nghị kèm theo gồm:

1)

2)

3. Ông (bà): …………………3……………… chịu trách nhiệm thi hành tại Cơ sở cai nghiện bắt buộc

Nơi nhận: - Như trên - Lưu: ……….

TRƯỞNG PHÒNG (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

___________________

1 Tên Ủy ban nhân dân huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh, thành phố thuộc thành phố trực thuộc trung ương

2 Địa danh

3 Tòa án nhân dân huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh, thành phố thuộc thành phố trực thuộc trung ương.

4 Người bị đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở CNBB

5 Ghi rõ tên, địa chỉ cơ sở cai nghiện bắt buộc