Giấy khám và chỉ định sử dụng phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình, phương tiện, thiết bị chỉnh hình phục hồi chức năng mẫu số 40 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 131/2021/NĐ-CP

GIẤY KHÁM VÀ CHỈ ĐỊNH

Sử dụng phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình, phương tiện, thiết bị phục hồi chức năng

Ông (bà)

Ngày tháng năm sinh: ………………………… Nam/Nữ:

CCCD/CMND số …………… Ngày cấp …………… Nơi cấp

Tỷ lệ tổn thương cơ thể (nếu có) ……% (Bằng chữ:)

Tình trạng thương tật/bệnh tật:

Với tình trạng thương tật/ bệnh tật hiện tại thì Ông (bà) cần phải sử dụng phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình, phương tiện, thiết bị phục hồi chức năng như sau: