|
………………………… |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: ……/GCĐ-.... |
…, ngày … tháng … năm … |
GIẤY KHÁM VÀ CHỈ ĐỊNH
Sử dụng phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình, phương tiện, thiết bị phục hồi chức năng
Ông (bà)
Ngày tháng năm sinh: ………………………… Nam/Nữ:
CCCD/CMND số …………… Ngày cấp …………… Nơi cấp
Tỷ lệ tổn thương cơ thể (nếu có) ……% (Bằng chữ: )
Tình trạng thương tật/bệnh tật:
Với tình trạng thương tật/ bệnh tật hiện tại thì Ông (bà) cần phải sử dụng phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình, phương tiện, thiết bị phục hồi chức năng như sau:
|
Số TT |
Loại phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình, phương tiện, thiết bị phục hồi chức năng |
|
1 |
|
|
2 |
|
|
… |
|
..., ngày ... tháng ... năm ... |
..., ngày... tháng … năm … |
|
NGƯỜI CHỈ ĐỊNH |
THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN, ĐƠN VỊ |