Mẫu số 03.c/TT
BẢNG XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ KHỐI LƯỢNG CÔNG VIỆC PHÁT SINH NGOÀI HỢP ĐỒNG
Tên dự án: .... Mã dự án:
Tên gói thầu:
Căn cứ hợp đồng số: ... ngày ... tháng ... năm ... Phụ lục bổ sung hợp đồng số: ... ngày ... tháng ... năm ...
Chủ đầu tư:
Nhà thầu:
Thanh toán lần thứ:
Căn cứ xác định:
Biên bản nghiệm thu số ... ngày ... tháng ... năm ...
Đơn vị: đồng, ngoại tệ1
STT | Tên công việc | Đơn vị tính | Khối lượng phát sinh ngoài hợp đồng | Đơn giá thanh toán | Thành tiền | Ghi chú | ||||||
Tổng khối lượng phát sinh | Thực hiện | |||||||||||
Luỹ kế đến hết kỳ trước | Thực hiện kỳ này | Luỹ kế đến hết kỳ này | Theo hợp đồng | Đơn giá bổ sung (nếu có) | Luỹ kế đến hết kỳ trước | Thực hiện kỳ này | Luỹ kế đến hết kỳ này | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
Tổng số: | ||||||||||||
1. Tổng giá trị khối lượng phát sinh:
2. Giá trị tạm ứng còn lại chưa thu hồi đến cuối kỳ trước:
3. Số tiền đã thanh toán khối lượng hoàn thành đến cuối kỳ trước:
4. Luỹ kế giá trị khối lượng thực hiện đến cuối kỳ này:
5. Thanh toán để thu hồi tạm ứng:
6. Giá trị đề nghị giải ngân kỳ này:... số tiền bằng chữ:... (là số tiền đề nghị giải ngân kỳ này), trong đó:
- Tạm ứng:
- Thanh toán khối lượng hoàn thành:
7. Luỹ kế giá trị giải ngân: ..., trong đó:
- Tạm ứng:
- Thanh toán khối lượng hoàn thành:
| ..., ngày... tháng... năm ... |
1 Đơn vị tiền là ngoại tệ áp dụng đối với dự án đầu tư công tại nước ngoài.