Mẫu số 03.c/TT

BẢNG XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ KHỐI LƯỢNG CÔNG VIỆC PHÁT SINH NGOÀI HỢP ĐỒNG

Tên dự án: .... Mã dự án:

Tên gói thầu:

Căn cứ hợp đồng số: ... ngày ... tháng ... năm ... Phụ lục bổ sung hợp đồng số: ... ngày ... tháng ... năm ...

Chủ đầu tư:

Nhà thầu:

Thanh toán lần thứ:

Căn cứ xác định:

Biên bản nghiệm thu số ... ngày ... tháng ... năm ...

Đơn vị: đồng, ngoại tệ1

STT	Tên công việc	Đơn vị tính	Khối lượng phát sinh ngoài hợp đồng				Đơn giá thanh toán		Thành tiền			Ghi chú
			Tổng khối lượng phát sinh	Thực hiện
				Luỹ kế đến hết kỳ trước	Thực hiện kỳ này	Luỹ kế đến hết kỳ này	Theo hợp đồng	Đơn giá bổ sung (nếu có)	Luỹ kế đến hết kỳ trước	Thực hiện kỳ này	Luỹ kế đến hết kỳ này
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
	Tổng số:

1. Tổng giá trị khối lượng phát sinh:

2. Giá trị tạm ứng còn lại chưa thu hồi đến cuối kỳ trước:

3. Số tiền đã thanh toán khối lượng hoàn thành đến cuối kỳ trước:

4. Luỹ kế giá trị khối lượng thực hiện đến cuối kỳ này:

5. Thanh toán để thu hồi tạm ứng:

6. Giá trị đề nghị giải ngân kỳ này:... số tiền bằng chữ:... (là số tiền đề nghị giải ngân kỳ này), trong đó:

- Tạm ứng:

- Thanh toán khối lượng hoàn thành:

7. Luỹ kế giá trị giải ngân: ..., trong đó:

- Tạm ứng:

- Thanh toán khối lượng hoàn thành:

ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU (ĐƠN VỊ THỰC HIỆN) (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu)

..., ngày... tháng... năm ... ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ/BAN QUẢN LÝ DỰ ÁN (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu)

1 Đơn vị tiền là ngoại tệ áp dụng đối với dự án đầu tư công tại nước ngoài.