Văn bản về đặc điểm, sở thích, thói quen đáng lưu ý của trẻ em
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
Mẫu TP/CN-2014/CNNNg.05
VĂN BẢN VỀ ĐẶC ĐIỂM,
SỞ THÍCH, THÓI QUEN ĐÁNG LƯU Ý CỦA TRẺ EM
THÔNG TIN VỀ TRẺ EM:
Họ và tên : ...................................................................................................................... Giới tính:....................................
Ngày, tháng, năm sinh: ......................................................................................................................................................
Nơi sinh:....................................................................................................................................................................................
Lý do tiếp nhận vào cơ sở nuôi dưỡng:
Mồ côi
Bị bỏ rơi
Trẻ em có hoàn cảnh đặc biệt khác (nêu rõ hoàn cảnh đặc biệt): ....................................................
....................................................................................................................................................................................
Thông tin về gia đình ruột của trẻ em (nếu có): .............................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
TÌNH
TR
ẠNG
SỨC KHOẺ CỦA TRẺ EM:
1. Tình trạng sức khoẻ khi sinh ra/hoặc khi được tiếp nhận vào cơ sở nuôi dưỡng: .........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
2. Tình trạng sức khỏe hiện tại: Chiều cao: …………… Cân nặng: ……………
Bình thường
Có nhu cầu chăm sóc đặc biệt:
i. Nhu cầu chăm sóc đặc biệt: dị tật, khuyết tật, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần điều trị cả đời hoặc các vấn đề sức khoẻ nghiêm trọng khác của trẻ em.
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
ii. Quá trình điều trị đã được thực hiện:
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
iii. Kế hoạch điều trị (nếu có):
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
3. Tiêm chủng:
Đã được tiêm chủng (cung cấp sổ tiêm chủng cho cha mẹ nuôi)
Chưa được tiêm chủng.
4. Sự phát triển:
|
|
Phù hợp với độ tuổi |
Cần phát triển những khả năng này |
|
Khả năng vận động |
||
|
Khả năng giao tiếp, tương tác |
||
|
Khả năng ngôn ngữ |
||
|
Khả năng nhận thức |
||
|
Khả năng học tập |
Những khả năng khác: .......................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
III. SỞ THÍCH ĐÁNG LƯU Ý CỦA TRẺ EM (nêu những sở thích đáng lưu ý của trẻ em để giúp cha mẹ nuôi biết cách đáp ứng nhu cầu của trẻ em): ........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
IV. THÓI QUEN ĐÁNG LƯU Ý CỦA TRẺ EM (nêu những thói quen về ăn uống, sinh hoạt, các loại thức ăn gây dị ứng để giúp cha mẹ nuôi biết cách chăm sóc trẻ em):..........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
V. ĐÁNH GIÁ VÀ ĐỀ XUẤT:................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
................., ngày............tháng...........năm............
Xác nhận của cơ quan có thẩm quyền1 Người làm báo cáo
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) (Ký, ghi rõ họ tên)
Trường hợp trẻ em sống tại cơ sở nuôi dưỡng, thì giám đốc cơ sở nuôi dưỡng xác nhận. Trường hợp trẻ em sống tại gia đình, thì Ủy ban nhân dân cấp xã nơi trẻ em thường trú xác nhận.
