Đơn xin đưa thi hài, hài cốt, tro cốt về việt nam mẫu số 01/ng-ls ban hành - THÔNG TƯ 01/2011/TT-BNG

Mẫu số 01/NG-LS

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Socialist Republic of Vietnam
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Independence - Freedom - Happiness
---------------

ĐƠN XIN ĐƯA THI HÀI, HÀI CỐT, TRO CỐT VỀ VIỆT NAM
APPLICATION FOR A PERMIT FOR CORPSE, BONES, BODY ASH TO ENTER VIETNAM

Người làm đơn/ Applicant

Ngày sinh Nơi sinh
Date of Birth: Place of Birth:

Hộ chiếu/Giấy tờ đi lại số: Ngày cấp: Nơi cấp: Nước cấp
Passport/Travel Document number: Date of issue: Place of issue: Country of Issue

Nơi thường trú:
Address:

Đề nghị Đại sứ quán/Tổng Lãnh sự quán Việt Nam cấp Giấy phép nhập cảnh cho thi hài, hài cốt, tro cốt của:
Hereby request the Embassy/the Consulate General of Vietnam to issue an entry permit for corpse, bones, body ash of:

Họ tên người chết:
Decedent’s full name:

Ngày sinh: Nơi sinh: Giới tính: □ Nam □ Nữ
Date of Birth: Place of Birth: Sex: □ Male □ Female

Nơi thường trú:
Address:

Hộ chiếu/Giấy tờ đi lại số: Ngày cấp: Nơi cấp:
Passport/Travel document number: Date of issue: Place of issue:

Chết lúc: giờ , ngày tháng năm Nơi chết
Died on dd mm yyyy Place of Death

Lý do chết:
Case of death:

Giấy chứng tử số, ngày cấp, cơ quan cấp:
Number, Issuing date and Authority of the Certificate of Death:

Để đưa về Việt Nam an táng tại:
To be moved to Vietnam to bury at

Nhập cảnh tại: □ Tân Sơn Nhất □ Nội Bài □ Nơi khác Số chuyến bay: Của hãng:
Port of entry □ Others: Flight number: Air company:

Dự kiến ngày nhập cảnh:
Proposed date of entry:

Thông tin về người đi kèm thi hài, hài cốt, tro cốt/ Details of the person accompanying the corpse/ bones/ body ash:

Họ và tên:
Full name

Ngày sinh: Nơi sinh:
Date of Birth: Place of Birth:

Nơi thường trú:
Address:

Hộ chiếu số: Ngày cấp: Nơi cấp: Nước cấp
Passport number: Date of issue: Place of issue: Country of issue