|
BỘ Y TẾ |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: 868/2005/QĐ-BYT |
Hà Nội, ngày 29 tháng 03 năm 2005 |
VỀ VIỆC BAN HÀNH 07 BIỂU MẪU DÀNH CHO PHÒNG XÉT NGHIỆM HIV
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Nghị định số 49/2003/NĐ-CP ngày 15/5/2003 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế,
Theo đề nghị của ông Cục trưởng Cục Y tế dự phòng và Phòng chống HIV/AIDS,
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này 07 biểu mẫu dành cho phòng xét nghiệm HIV.
Điều 2. Các mẫu ban hành kèm theo Quyết định này được áp dụng đối với các phòng xét nghiệm HIV trong các cơ sở y tế của Nhà nước, tư nhân và bán công.
Điều 3. Các biểu mẫu phải được sử dụng đúng mục đích. Các cột trong biểu mẫu phải được ghi đầy đủ, phần kết luận phải ghi rõ bằng chữ (âm tính hoặc dương tính hoặc nghi ngờ), không được tẩy xoá, sửa chữa. Nếu viết sai thì gạch ngang dòng đó và viết lại xuống dòng dưới.
Điều 4. Giao Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương và các Viện khu vực chịu trách nhiệm kiểm tra việc thực hiện các quy định của Quyết định này đối với các phòng xét nghiệm HIV trong khu vực của mình theo định kỳ 01 năm.
Điều 5. Quyết định này có hiệu lực từ ngày ký, ban hành.
Điều 6. Các ông (bà): Chánh Văn phòng, Cục trưởng Cục Y tế dự phòng và Phòng chống HIV/AIDS, Vụ trưởng các Vụ: Điều trị, Pháp chế - Bộ Y tế, Thủ trưởng các đơn vị trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Thủ trưởng Y tế các ngành và Thủ trưởng các cơ sở y tế của Nhà nước, tư nhân và bán công chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.
|
|
KT. BỘ TRƯỞNG BỘ Y
TẾ |
07 BIỂU MẪU DÀNH CHO PHÒNG XÉT NGHIỆM HIV.
BM 1 PHIẾU GỞI MẪU XÉT NGHIỆM HIV
BM 2 SỔ NHẬN MẪU & TRẢLỜI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HIV
BM 4 SỔ LƯU MẪU DƯƠNG TÍNH VÀ NGHI NGỜ
BM 5 PHIẾU TRẢ LỜI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HIV (Dùng cho đơn vị gởi mẫu xét nghiệm HIV)
BM 6 KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HIV (Dùng để trả cho người được xét nghiệm HIV)
BM 7 PHIẾU HẸN TRẢ LỜI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM
BM 1 PHIẾU GỞI MẪU XÉT NGHIỆM HIV
|
SỞ Y TẾ |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM |
|
|
ngày………. tháng ……..năm 201… |
PHIẾU GỞI MẪU XÉT NGHIỆM HIV
|
STT |
HỌ TÊN /MÃ SỐ |
NĂM SINH |
NGÀY LẤY MẪU |
NGHỀ NGHIỆP /ĐỐI TƯƠNG |
BAR CODE |
XN ĐÃ THỰC HIỆN |
GHI CHÚ |
|||
|
|
|
NAM |
NỮ |
|
|
|
SP1 |
SP2 |
SP3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ghi chú: ghi rõ tên các sinh phẩm đã xét nghiệm:
sinh phẩm 1…………………sinh phẩm 2……………………sinh phẩm 3………….………..
|
Nhân
viên nhận mẫu |
Nhân
viên gởi mẫu |
Phụ
trách xét nghiệm |
BM 2 SỔ NHẬN MẪU XÉT NGHIỆM HIV
|
SỞ Y TẾ Đơn vị:……………………………………………………………………. KHOA XÉT NGHIÊM……………………………………………………………………………..
SỔ NHẬN MẪU & TRẢ LỜI KẾT QUẢ năm 201…
|
|
STT |
ĐƠN VỊ-BỘ PHẬN GỞI MẪU |
NGÀY GỞI MẪU |
SỐ LƯỢNG MẪU |
NGƯỜI GỞI MẪU |
NGƯỜI NHẬN MẪU |
NGÀY LÀM XÉT NGHIỆM |
NGÀY TRẢ KẾT QUẢ |
NGƯỜI TRẢ KẾT QUẢ |
NGƯỜI NHẬN KẾT QUẢ |
GHI CHÚ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
SỞ Y TẾ Đơn vị:……………………………………………………………………. KHOA XÉT NGHIÊM……………………………………………………………………………..
SỔ XÉT NGHIỆM HIV TỪ …….. ĐẾN ……… NĂM 201….
|
|
STT |
NGÀY NHẬN MẪU |
HỌ TÊN/MÃ SỐ |
NĂM SINH |
NGHỀ NGHIỆP/ ĐỐI TƯỢNG |
ĐƠN VỊ - BÔ PHẬN GỞI MẪU |
XN ĐÃ THỰC HIỆN |
KẾT LUẬN |
GHI CHÚ |
|||||||
|
|
|
|
NAM |
NỮ |
|
|
SP 1 |
DO/ CO |
SP2 |
DO/ CO |
SP3 |
DO/ CO |
XN KHÁC |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
BM 4 SỔ LƯU MẪU DƯƠNG TÍNH VÀ NGHI NGỜ
|
SỞ Y TẾ Đơn vị:……………………………………………………………………. KHOA XÉT NGHIÊM……………………………………………………………………………..
SỔ
LƯU MẪU
năm 201…
|
|
STT |
HỌ TÊN/MÃ SỐ |
NĂM SINH |
ĐỊA CHỈ |
NGHỀ NGHIỆP/ĐỐI TƯỢNG |
KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM |
KẾT LUẬN |
GHI CHÚ |
|||
|
|
|
|
|
|
|
SP1 |
SP2 |
SP3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
BM 5 PHIẾU TRẢ LỜI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HIV
(Dùng cho đơn vị gởi mẫu xét nghiệm HIV)
|
SỞ Y TẾ |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM |
|
|
ngày………. tháng ……..năm 201… |
Kính gởi:…………………………………
PHIẾU TRẢ LỜI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HIV
Nơi gởi mẫu xét nghiệm:……………………………………………………..
Ngày gởi mẫu xét nghiệm:……………………………………………………
Ngày xét nghiệm:……………………………………………………………..
|
STT |
HỌ TÊN/MÃ SỐ |
NĂM SINH |
ĐỊA CHỈ |
NGHỀ NGHIỆP/ ĐỐI TƯỢNG |
KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM |
KẾT LUẬN |
GHI CHÚ |
|||
|
|
|
|
|
|
|
SP1 |
SP2 |
SP3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ |
PHỤ TRÁCH PHÒNG XN |
(Dùng để trả cho người được xét nghiệm HIV)
|
SỞ
Y TẾ ĐƠN VỊ ………………….. ĐIỆN THOẠI……………... |
KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM HIV Ngày
gởi mẫu:………………….. |
Mã số XN:……...… |
Họ và tên bệnh nhân:…………….…………………….Tuổi:…….Giới tính: Nam …..; nữ ……
Địa chỉ:……………………………………………………….Loại bệnh phẩm:……………………
Yêu cầu xét nghiệm:…………………………………………………………………………………..
Kết quả:…………………………………………………………………………………………………
-
-
-
Kết Luận:………………………………………………………………………………………………
Ngày xét nghiệm khẳng định:………………………………………………………………………
Đề nghị: Tham vấn
|
Giám đốc |
Ngày… tháng… năm
20….. |
BM 7 PHIẾU HẸN TRẢ LỜI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM
|
SỞ Y TẾ |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM |
PHIẾU HẸN TRẢ LỜI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM
Họ và tên bệnh nhân:……………… ………………………………………..năm sinh:……………
Ngày lấy máu:………………………………………………………………………………………….
Ngày trả lời kết quả:………………………………. …………………………………………………
Điện thoại liên hệ ( số điện thoại PXN): ………………………………………..………………….
|
|
Ngày………. tháng
……..năm 201… |