Công văn 3189/BHXH-CSYT năm 2013 chấn chỉnh thanh toán chi phí phẫu thuật Phaco do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

Thời gian qua, qua công tác Kiểm tra, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đã phát hiện việc tổ chức thực hiện và thanh toán chi phí phẫu thuật thay thủy tinh thể bằng phương pháp Phaco (sau đây viết tắt là phẫu thuật Phaco) tại một số cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) ngoài công lập và cơ sở KCB công lập chưa đúng quy định, cụ thể như sau:

- Cơ sở KCB chưa được cấp có thẩm quyền cho phép nhưng vẫn thực hiện phẫu thuật Phaco;

- Cơ sở KCB thực liên doanh, liên kết phẫu thuật Phaco nhưng không xây dựng hoặc xây dựng Đề án không đúng hướng dẫn tại Thông tư số 15/2007/TT-BYT ngày 12/12/2007 của Bộ Y tế như không xây dựng cơ cấu giá và mức giá cụ thể của phẫu thuật Phaco;

- Bác sĩ thực hiện phẫu thuật Phaco không có chứng chỉ đào tạo về phẫu thuật Phaco hoặc không được cử từ tuyến trên về tuyến dưới theo Quyết định số 1816/2007/QĐ-BYT ngày 25/6/2007 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc phê duyệt Đề án "Cử cán bộ chuyên môn luân phiên từ bệnh viện tuyến trên về hỗ trợ các bệnh viện tuyến dưới nhằm nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh" (sau đây viết tắt là Đề án 1816) và Quyết định số 5068/QĐ-BYT ngày 21/12/2012 của Bộ Y tế quy định một số nội dung triển khai thực hiện đào tạo, chuyển giao kỹ thuật theo gói dịch vụ y tế theo Đề án 1816 từ năm 2013;

- Tại một số cơ sở KCB ngoài công lập, Bác sĩ thực hiện phẫu thuật Phaco không có chứng chỉ hành nghề theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh; không có hợp đồng làm việc với cơ sở KCB hoặc không có tên trong danh sách đăng ký hành nghề khám, chữa bệnh tại cơ sở KCB đó;

- Cơ sở KCB tuyến trên ký hợp đồng chuyển giao kỹ thuật Phaco cho cơ sở KCB tuyến dưới nhưng trên thực tế là hợp đồng thuê mướn chuyên môn, trả công theo từng ca phẫu thuật; nhân lực của cơ sở KCB tuyến dưới không đủ điều kiện, năng lực để tiếp nhận chuyển giao kỹ thuật phẫu thuật Phaco. Chính vì vậy, việc ký hợp đồng chuyển giao công nghệ hàng năm nhưng nhiều năm tuyến dưới vẫn không tự thực hiện được.

- Cơ sở KCB tổ chức phẫu thuật Phaco ngoài giờ hành chính, ngày nghỉ, ngày lễ khi chưa được Sở Y tế và BHXH tỉnh, thành phố thống nhất chỉ đạo theo đúng quy định tại Khoản 5, Điều 8 Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 của liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế;

- Một số cơ sở KCB tổ chức khám bệnh, thu dung người bệnh BHYT từ tuyến dưới hoặc từ các địa phương khác về phẫu thuật Phaco không đúng chức năng, nhiệm vụ được giao, sau đó thực hiện thanh toán với bệnh nhân và cơ quan BHXH theo hình thức KCB BHYT vượt tuyến, trái tuyến;

- Việc chỉ định, thực hiện phẫu thuật Phaco còn nhiều bất cập như: bệnh nhân chưa đến mức phải thay thủy tinh thể nhưng vẫn được phẫu thuật Phaco, một bác sĩ phẫu thuật quá nhiều bệnh nhân/ngày dẫn đến thị lực sau mổ của một số bệnh nhân không được cải thiện. Đặc biệt, nhiều cơ sở KCB chỉ định sử dụng thuốc kháng sinh tiêm kéo dài từ 5-7 ngày sau phẫu thuật là không cần thiết, gây tốn kém cho bệnh nhân và ảnh hưởng đến quỹ BHYT;

- BHXH một số tỉnh phân cấp cho BHXH cấp huyện thẩm định và ký bổ sung phụ lục hợp đồng về việc thanh toán chi phí phẫu thuật Phaco không đúng nội dung phân cấp quy định tại Điểm 2, Mục II, Phần VI Quy định về tổ chức thực hiện hợp đồng KCB, giám định, chi trả chi phí KCB, quản lý và sử dụng quỹ BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20/01/2010 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam; không tổ chức kiểm tra, giám sát, không có giải pháp kiểm soát số lượng, chất lượng và chi phí phẫu thuật Phaco; còn để xảy ra tình trạng thanh toán sai quy định như áp dụng mức giá được phê duyệt cho các cơ sở KCB công lập để thanh toán trong đề án liên doanh, liên kết;

- BHXH một số tỉnh chưa kiểm soát tốt về mức giá thủy tinh thể nhân tạo, thanh toán thủy tinh thể nhân tạo với nhiều mức giá khác nhau tại cùng 1 cơ sở KCB và tại các cơ sở KCB khác nhau trên cùng địa bàn; một số địa phương có mức giá thủy tinh thể nhân tạo cao hơn nhiều so với các địa phương lân cận;

Nhằm chấn chỉnh những sai sót nêu trên, BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, BHXH Bộ Quốc phòng, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến thực hiện một số nội dung sau:

1. Kiểm tra, rà soát việc tổ chức và thanh toán chi phí phẫu thuật Phaco tại các cơ sở KCB trên địa bàn quản lý, cơ sở KCB nào thực hiện chưa đúng quy định thì tạm dừng việc thanh toán chi phí phẫu thuật Phaco theo chế độ BHYT, đề nghị cơ sở KCB bổ sung đầy đủ thủ tục theo quy định, đồng thời thực hiện thu hồi về quỹ BHYT những chi phí đã thanh toán sai quy định từ năm 2010 đến nay, báo cáo kết quả về BHXH Việt Nam trước ngày 30/8/2013.

2. Áp dụng mức giá thanh toán chi phí phẫu thuật Phaco như sau:

a) Đối với các cơ sở KCB công lập thực hiện phẫu thuật Phaco theo phạm vi chuyên môn: thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt theo Thông tư liên tịch số 03/TTLT-BYT-BTC-BLĐTBXH ngày 26/01/2006.

b) Đối với các cơ sở KCB ngoài công lập, các cơ sở công lập thực hiện đề án liên doanh, liên kết: Cơ quan BHXH căn cứ vào mức giá và cơ cấu giá do Thủ trưởng cơ sở KCB quyết định để kiểm tra, thẩm định và xác định phạm vi thanh toán của quỹ BHYT theo đúng nguyên tắc xây dựng giá quy định tại Tiết 3.3, Điều 3 Công văn số 2210/BYT-KH-TC ngày 16/4/2012 của Bộ Y tế hướng dẫn triển khai Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BYT-BTC, tối đa không vượt mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt áp dụng trên địa bàn tỉnh;

3. Thẩm định chặt chẽ điều kiện pháp lý, cơ sở vật chất, nhân lực đảm bảo triển khai thực hiện phẫu thuật Phaco; chỉ đạo, hướng dẫn BHXH huyện ký bổ sung phụ lục hợp đồng phẫu thuật Phaco, giám định và thanh toán chi phí đúng quy định.

4. Tăng cường công tác kiểm tra, giám định, phát triển kịp thời những sai sót trong tổ chức thực hiện và thanh toán chi phí KCB, đặc biệt là tại các cơ sở KCB do BHXH tuyến huyện ký hợp đồng KCB BHYT; báo cáo BHXH Việt Nam khó khăn vướng mắc trong quá trình triển khai thực hiện để được hướng dẫn, giải quyết./.