THE MINISTRY OF HEALTH | SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM |
No. 20/2008/QD-BYT | Hanoi, June 09th 2008 |
TO ISSUE THE “STANDARD OF MEDICAL FITNESS FOR SEAFARERS WORKING ON VIETNAMESE SHIPS”
THE MINISTER OF HEALTH
Pursuant to the Government's Decree No. 188/2007/ND-CP dated December 27th 2007, defining the functions, tasks, powers and organizational structure of the Ministry of Health;
Pursuant to the Maritime Code No. 40/2005/QH11 dated June 14th 2005 of the National Assembly of the Socialist Republic of Vietnam;
Pursuant to the Official Dispatch No. 2345/BGTVT-TCCB dated April 11th 2008 of the Ministry of Transport, providing suggestions on “Standards of medical fitness for seafarers working on Vietnamese ships”;
At the request of the Director of the Department of Medical examination and treatment and the Director of the Legal Department
DECIDES:
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Article 2.The Standard of medical fitness for seafarers is applicable in medical facilities that provide medical examination and issue Health Certificates to seafarers.
Article 3.This Decision takes effect after 15 days from the day on which it is published on the Official Gazette. Clause 3.4, Section 3, Part I of the “Standard of medical fitness for operators of motor vehicles” enclosed with the Decision No. 4132/QD-BYT dated October 04th 2011 of the Minister of Health is annulled.
Article 4.The Chief of the Ministry Office, the Chief Inspector of the Ministries, Directors of Departments, the Directors of Departments affiliated to the Ministry of Health, Directors of hospitals and institutes affiliated to the Ministry of Health, Directors of Services of Health, and Directors of relevant medical facilities are responsible for the implementation of this Decision.
PP THE MINISTER
DEPUTY MINISTER
Nguyen Thi Xuyen
OF MEDICAL FITNESS FOR SEAFARERS WORKING ON VIETNAMESE SHIPS
(Issued together with the Decision No. 20/2008/QD-BYT dated June 09th 2008 of the Minister of Health)
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
1. Subjects of application
a) Standards of medical fitness for seafarers working on Vietnamese ships (hereinafter referred to as standards of medical fitness for seafarers) are applicable to Vietnamese citizens and foreigners working on Vietnamese ships (hereinafter referred to as seafarers).
b) Standards of medical fitness for seafarers are to serve:
- Pre-employment medical examination and periodic medical examination for seafarers, and pre-promotion medical examination.
- Pre-enrolment medical examination and periodic medical examination for maritime students.
2. Standards of medical fitness for seafarers include:
a) Standards of physical fitness;
b) Standards of mental and physiological functions;
c) The list of diseases and disabilities unfit for service at sea.
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
a) The Health Certificates issued to seafarers on domestic routes shall be made in Vietnamese, and those issued to seafarers on international routes shall be made in both Vietnamese and English The template of the Health Certificate is provided in Appendix 1 to this Standard.
b) The issuance and expiration dates of Health Certificates
- The seafarers that satisfy the standards of medical fitness for seafarers shall be issued with Health Certificates. A Health Certificate shall be valid for 24 months from the date on which it is signed.
- Where a seafarer does not satisfy the standards of medical fitness for seafarers (having one of the diseases subject to case-by-case assessment in Point 2.3 of Section II), but the ship-owner demands his or her service; he or she shall make a written health guarantee (according to the template provided in Appendix 2 to this Standard). Then the medical facility may issue a Health Certificate that is valid for 6 – 12 months starting when it is signed.
c) Health Certificate extension
Where a Health Certificate of a seafarer expires in the middle of an international route, the ship-owner shall submit that seafarer’s Health Certificate (the archived copy) to the medical facility that issued the Health Certificate and apply for an extension. After considering the condition of the seafarer in the Health Certificate and the confirmation of the medic officer of the ship (via Tele-Medicine), the medical facility shall extend the Health Certificate to no more than 03 months. This Health Certificate shall expires when such seafarer is sick or injured and has been treated or rested on the ship for more than 30 days without being healthy enough to go back to work, or leaves the ship due to health problems.
4. Standards and conditions of medical facilities that provide medical examination for seafarers are specified in Appendix 3 to this Standard.
II. STANDARDS OF MEDICAL FITNESS FOR SEAFARERS
1. Physical fitness standards
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Standard
Seafarer (Pre-employment and periodic)
Student (Pre-enrolment)
Deck
Other
Deck
Other
Height (cm)
(This standard is not applicable to the subjects recruited before the issuance of these standards)
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
³ 161
³164
³ 161
Body weight (kg)
³ 55
³ 52
³ 50
³ 48
Mean chest circle
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Body mass index
18.1 - 25, applicable to all examinees
Gripping force of the preferred hand (kg)
³ 31
³ 31
³ 31
³ 31
Gripping force of the non-preferred hand (kg)
³ 28
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
³ 28
³ 28
Pulling force of the body (kg)
≥ 200% of the body weight
2. Standards of physiological functions
Examinee
Standard
Seafarer
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
2.1. Cardiovascular system
- Heart rate
60-80 bpm
60-80 bpm
- Systolic pressure
100 - 139 mmHg
100 - 130 mmHg
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
50 - 89 mmHg
50 - 80 mmHg
- Arterial pressure
³ 30mmHg
³ 40 mmHg
- Electrocardiogram
Normal
Normal
- After stress test (Martinet) (only carried out if myocardial ischemia is found during clinical examination)
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Heart rate increases by ≤ 20 bpm; no myocardial ischemia shown on the electrocardiogram
2.2. Respiratory system
- Respiratory rate
15 – 20 breaths per minute
15 – 20 breaths per minute
- Respiratory function
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
- Slow vital capacity or forced vital capacity
³ 80 % of normal SVC
³ 80 % of normal SVC
- Respiratory functional residual capacity (RFRC)
³ 80%
³ 80
- Tiffeneau or Geansler index
³ 80%
³ 80%
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Normal
Normal
2.3. Assessment of function of the vestibular system
Only applicable to people that have not been at sea for more than 02 years:
Pass the seasickness test at medium level or above
Only applicable to pre-employment medical examination
Pass the seasickness test at medium level or above
2.4. Eye function
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
- Visual acuity of each eye
+ Without corrective lens
+ With corrective lens
³ 8/10
10/10
10/10
10/10
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
³ 16/10
³ 18/10
- Visual field
90-95% to the temples
90-95% to the temples
50-60% upwards
50-60% upwards
60% to the nose
60% to the nose
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
70% downwards
- Intraocular pressure (measured by Malakoff tonometer)
19.40 ± 5.00 mmHg
19.40 ± 5.00 mmHg
2.5. Neurological system - psychology
(Applicable to new recruits only)
- H.J Eysenck’s personality test
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Stable
- Information processing ability
≥ 0.3 bit per second
≥ 0.3 bit per second
- Neurovegetative index (Kerdo index)
From -10 to +10
From -10 to +10
- Eye-heart test (conducted when neurovegetative disorders are found)
Heart rate decreases by ≤ 20 bpm
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
- EEG
Normal
Normal
2.6. Musculoskeletal system
- Body, muscle
Well-proportioned
Well-proportioned
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Normal
Normal
2.7. Blood test
- Peripheral erythrocyte count
³ 3.7 T/litre
³ 3.7 T/litre
- Hemoglobin
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
³ 130 g/litre
- Peripheral leukocyte count
5 - 9 G/litre
5 - 9 G/litre
- AOB blood group
- Bleeding time
Normal
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
- Howell’s time
Normal
Normal
- Leukocyte formula
Normal
Normal
- VDRL
- TPHA
Negative
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Negative
Negative
- HIV testing
Negative
Negative
- Viral hepatitis testing
+ HBsAg (if (+),conduct test for HbeAg)
+ HCV
+ HAV
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Negative
Negative
Negative
Negative
Negative
Negative
- Blood glucose
Normal
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
- Blood alcohol concentration
Negative
Negative
- Blood fat criteria (applicable to periodic medical examination for seafarers ≥ 40 years of age)
Normal
Normal
2.8. Urine test
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Normal
Normal
- Narcotic
Negative
Negative
2.9. Stool test
(only applicable to workers in the kitchen, waiters and waitresses)
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Negative
- Amoebe
Negative
3. List of diseases and disabilities unfit for service at sea.
No.
Code (according to ICD 10)
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Maritime students
Seafarers on international routes
Seafarers on domestic routes
3.1. Bacterial and viral contamination
1
A06
Untreated amoebiasis
unfit
unfit
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
2
A15-19
Unstable pulmonary and extrapulmonary tuberculosis
unfit
unfit
unfit
3
A 30
Infectious leprosy
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
unfit
unfit
4
A 53
Untreated syphilis
unfit
unfit
unfit
5
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Untreated acute or chronic gonorrhoea
unfit
unfit
unfit
6
B15-19
Viral hepatitis:
- Acute hepatitis;
- Chronic viral hepatitis;
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
unfit
unfit
unfit
unfit
unfit
unfit
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
unfit
unfit
7
B20-24
Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)
unfit
unfit
unfit
8
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Dermatophytosis
subject to case-by-case assessment
unfit
unfit
9
B50-B53
Untreated malaria
subject to case-by-case assessment
unfit
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
10
B86
Scabies
subject to case-by-case assessment
unfit
unfit
3.2. Neoplasms
11
C 00 - 96
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
unfit
unfit
unfit
12
D 10-21
Benign neoplasms of lip, face, soft tissues, skin that affect the appearance, not functions.
subject to case-by-case assessment
subject to case-by-case assessment
subject to case-by-case assessment
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
13
D50-52
Iron, vitamin B12, and folate deficiency anaemia
unfit
subject to case-by-case assessment
subject to case-by-case assessment
14
D55-56
Haemolytic anaemia
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
unfit
unfit
15
D60-64
Aplastic and other anaemias
unfit
unfit
unfit
16
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Coagulation defects
unfit
unfit
unfit
17
D 70
Agranulocytose
unfit
unfit
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
18
D 73
Hypersplenism
unfit
unfit
unfit
19
D 80
Immunodeficiency
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
unfit
unfit
3.4. Endocrine and metabolic diseases
20
E 02-03
Acquired hypothyroidism
unfit
unfit
unfit
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
E 05
Hyperthyroidism
unfit
unfit
unfit
22
E 10-14
Diabetes mellitus
unfit
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
subject to case-by-case assessment
23
E 15-16
Hypoglycemias
unfit
unfit
unfit
24
E 22
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
unfit
unfit
unfit
25
E 23
Hypopituitarism and other disorders
unfit
unfit
unfit
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
E 24
Cushing's disease
unfit
unfit
unfit
27
E 27-1
Addison's disease
unfit
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
unfit
28
E 31
Polyglandular dysfunction
unfit
unfit
unfit
3.5. Mental and psychiatric disorders
29
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Other mental disorders due to brain damage and dysfunction and to diseases
unfit
unfit
unfit
30
F 10
Mental disorders due to alcohol dependence
unfit
unfit
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
31
F 11-14
Cocaine dependence
unfit
unfit
unfit
32
F 16
Mental and behavioral disorders due to the use of hallucinogens
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
unfit
unfit
33
F 20-29
Schizophrenia, schizotypal disorders and delusional disorders
unfit
unfit
unfit
34
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Mood (affective) disorders
unfit
unfit
unfit
35
F 40-42
Anxiety and obssessive disorders
unfit
unfit
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
36
F 60-63
Disorders of adult personality and behaviour (such as obsession, paranoia, etc.)
unfit
unfit
unfit
37
F 91-5
Palilalia
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
subject to case-by-case assessment
subject to case-by-case assessment
38
G 11
Syndromes of cerebellar disorders such as ataxia, intention tremor, hypotonia, nystagmus, systematic vertigo, language disorder.
unfit
unfit
unfit
39
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Parkinsonism
unfit
unfit
unfit
40
G 24
Dystonia
unfit
unfit
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
41
G 40-41
Epilepsy
unfit
unfit
unfit
42
G 43
Migraine
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
unfit
unfit
43
G50
Paralysis of trigeminal nerve
unfit
unfit
subject to case-by-case assessment
44
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Paralysis of facial nerve
unfit
unfit
subject to case-by-case assessment
45
G54
Nerve root and plexus disorders
unfit
unfit
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
46
G 57- 0
Lesion of sciatic nerve
unfit
unfit
unfit
47
G 83.0
Monoplegia or diplegia of upper limbs
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
unfit
unfit
48
G 83.1
Monoplegia or diplegia of lower limbs
unfit
unfit
unfit
3.6. Diseases of the eye
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
H 11
Untreated third-degree pterygium
Recurring third-degree pterygium that cause adhesion
unfit
unfit
unfit
unfit
unfit
unfit
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
H 25
Normal vision after treatment of cataract (with corrective lens)
unfit
unfit
subject to case-by-case assessment
51
H 30 - 36
Retinal detachments and breaks
unfit
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
unfit
52
H 40
Glaucoma
unfit
unfit
unfit
53
H 43
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
unfit
unfit
unfit
54
H 46- 47
Papilledema, degeneration of maculae of both eyes
unfit
unfit
unfit
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
H 52- 0-1
Myopia and hypermetropia of more than 4 diopters
unfit
unfit
unfit
56
H 52 - 2
Astigmatism treated by corrective lenses that satisfy standards visual acuity in “physiological functions” part
unfit
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
subject to case-by-case assessment
57
H 53 - 5
Achromatopsia
unfit
unfit
unfit
58
H 53 - 6
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
unfit
unfit
unfit
59
H 49
Strabismus that affects visual acuity and visual field
unfit
unfit
unfit
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
A 71
Uncomplicated trachoma
Complicated trachoma that affects visual acuity
unfit
unfit
subject to case-by-case assessment
unfit
subject to case-by-case assessment
unfit
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
61
J 31
Rhinitis
unfit
unfit
subject to case-by-case assessment
62
J 32
Chronic maxillary and frontal sinusitis with mucousal degeneration or multiple sinusitis
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
unfit
subject to case-by-case assessment
63
J 33
Untreated nasal polyp
unfit
unfit
unfit
64
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Deformities of the ear and throat that cause respiratory disorders and speaking difficulties
unfit
unfit
unfit
65
H 60
Chronic inflammation of the ear canal that cause bilateral stenosis
unfit
subject to case-by-case assessment
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
66
H 70 - 0 -1
Acute and chronic mastoiditis, with hearing loss ≥ 25 dBA
unfit
unfit
unfit
67
H 67
Secretory otitis media
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
unfit
unfit
68
H 81
Ménière's disease
unfit
unfit
unfit
69
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Deafness and hearing loss:
≤ 25 dBA, measured by machines
unfit
subject to case-by-case assessment
subject to case-by-case assessment
3.8. Diseases of the circulatory system
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
I 05 - I 08
Rheumatic valve diseases
unfit
unfit
unfit
71
I 10
Hypertension stage II (according to JNC VII), no successful treatment.
unfit
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
unfit
72
I 20 - 25
Q 21 - 28
Ischemic heart diseases
Congenital cardiovascular diseases that are not completely treated.
unfit
unfit
unfit
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
unfit
unfit
73
I 27
Chronic pulmonary heart diseases
unfit
unfit
unfit
74
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Acute and chronic pericarditis
unfit
unfit
unfit
75
I 33
Acute and chronic endocarditis
unfit
unfit
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
76
I 44
Atrioventricular block:
First degree
Second degree or above
Unfit
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
subject to case-by-case assessment
unfit
subject to case-by-case assessment
unfit
77
I 47
Arrhythmia:
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Paroxysmal tachycardia
Recurrent tachycardia more than 110 bpm, no successful treatment
unfit
unfit
unfit
unfit
unfit
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
unfit
unfit
unfit
78
I 50
Heart failure, regardless of causes
unfit
unfit
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
79
I 69
Sequelae of cerebrovascular disease
unfit
unfit
unfit
80
I 73
Arterial and vein occlusions
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
unfit
unfit
81
I 83
Varicose veins of lower extremities
unfit
unfit
unfit
82
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Recurrent external haemorrhoids
unfit
unfit
unfit
83
I 95
Low systolic pressure (often < 95 mmHg)
unfit
unfit
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
3.9. Diseases of the respiratory system
84
J 44
Chronic obstructive pulmonary disease
unfit
unfit
unfit
85
J 45
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
unfit
unfit
unfit
86
J 47
Bronchiectasis
unfit
unfit
unfit
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
J 90 - 92
Acute pleurisy
Pleural plaque
unfit
unfit
unfit
unfit
unfit
subject to case-by-case assessment
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
J 93
Pneumothorax
unfit
unfit
unfit
89
J 96
Chronic respiratory failure
unfit
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
unfit
3.10. Diseases of the digestive system
90
K 02
Loss of 8 teeth or more without dentures
unfit
unfit
subject to case-by-case assessment
91
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Growing periodontitis of 12 teeth or more, with complication
unfit
unfit
unfit
92
K 25 -26
Gastric ulcer and duodenal ulcer
Growing
Treated
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Recurrent with many complications in a year, haemorrhage, or pyloric stenosis
unfit
unfit
unfit
unfit
subject to case-by-case assessment
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
unfit
subject to case-by-case assessment
unfit
93
K 40 - 41
Hernia (scrotum and other location), treated
subject to case-by-case assessment
unfit
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
94
K 51
Progressing hemorrhagic ulcerative colitis and enterocolitis
Chronic ulcerative colitis
unfit
unfit
unfit
subject to case-by-case assessment
unfit
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
95
K 73
Progressing chronic hepatitis
unfit
unfit
unfit
96
K 74
Fibrosis and cirrhosis of liver
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
unfit
unfit
97
K 80
Calculus of gallbladder, calculus of bile duct
Removed calculus of bile duct that threatens to recur.
unfit
unfit
unfit
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
unfit
unfit
3.11. Diseases of the skin and subcutaneous tissue
98
L 23
Allergic contact dermatitis due to chemicals
unfit
unfit
subject to case-by-case assessment
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
L 40
Psoriasis
subject to case-by-case assessment
subject to case-by-case assessment
subject to case-by-case assessment
100
L 86
Albino
subject to case-by-case assessment
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
subject to case-by-case assessment
101
Q 80
Congenital ichthyosis
unfit
unfit
unfit
3.12. Diseases of the musculoskeletal system and connective tissue
102
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Arthropathies due to infection or other causes
unfit
unfit
unfit
103
M 05
Rheumatoid polyarthritis
unfit
unfit
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
104
M 10
Gout
unfit
subject to case-by-case assessment
subject to case-by-case assessment
105
M 21
Pes planus and deformities of limbs
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
unfit
unfit
106
M 30-36
Systemic connective tissue disorders
unfit
unfit
unfit
107
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Kyphosis and lordosis
unfit
unfit
unfit
108
M 50-51
Spinal disc herniation
unfit
unfit
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
109
M 88
Paget’s diseases (of the frontal bone or other bones)
unfit
unfit
unfit
110
Z 89
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Absence of 3 fingers of a hand or absence of a thumb
Absence of a hand
Absence of an arm
Absence of a foot
Absence of the upper 1/3 of thigh
unfit
unfit
unfit
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
unfit
unfit
unfit
unfit
unfit
unfit
unfit
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
unfit
unfit
unfit
111
T 92-93
Deformities of limbs after bone facture:
Due to mal-union
Artificial joints after injyries of limb
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
unfit
unfit
unfit
unfit
unfit
3.13. Diseases of the genito-urinary system
112
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Chronic nephrosis
unfit
unfit
unfit
113
N 04
Nephrotic syndrome
unfit
unfit
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
114
N 13
Bilateral hydronephrosis or pyonephrosis
unfit
unfit
unfit
115
N 17-18
Chronic and acute renal failure
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
unfit
unfit
116
N 20
Bilateral or unilateral calculus of kidney and ureter without renal dysfunction
Untreated cystolith
unfit
unfit
unfit
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
unfit
unfit
117
N40
Prostate cancer that affects urination
unfit
unfit
unfit
118
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Hydrocele and spermatocele
unfit
unfit
unfit
HEALTH CERTIFICATE FORM
(issued together with the Decision No. 20/2008/QD-BYT dated June 09th 2008 of the Minister of Health)
BỘ Y TẾ/ SỞ Y TẾ
MINISTRY OF HELATH/ HEALTH SERVICE
Bệnh viện- Hospital.................................
-----
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Dộc lập - Tự do - Hạnh phúc
Independence - Freedom – Happiness
-------
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Color picture
(4 x 6 cm)
GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHOẺ
Certificate of health
Dùng cho học viên nghề biển, thuyền viên làm việc trên tầu biển
(Minimum requirements for the medical examination of Maritime Students & Seafarers)
A. Thông tin chung:
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
2.Giới (Sex): nam (male)¨ nữ (female)¨ 3. Ngày sinh (Date of birth) (ngày/ tháng/năm –day/month/year) ___/___/
4. Quốc tịch (Nationality): ________________________ 5. Số CMND hoặc hộ chiếu hoặc sổ thuyền viên (ID No/ Passport No./Discharge Book No): ______________________________ 6. Ngày cấp (Date of issue)(ngày/ tháng/năm –day/month/year) ___/___/_____
7. Hộ khẩu thường trú: _______________________________________________________
Permernent place of residence: ________________________________________________
8. Chỗ ở hiện tại: ____________________________________________________________
Home address ______________________________________________________________
9. Dối tượng (Objective): 1. Học sinh, sinh viên (student)¨ 2. Thuyền viên (seafarers) ¨
10. Tên và Dịa chỉ của Truờng hoặc Cơ quan quản lý thuyền viên: ___________________
___________________________________________________________________________
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
___________________________________________________________________________
11. Loại tầu sẽ phục vụ (container, tầu dầu, tầu khách, tầu cá): ______________________
Type of ship (container, tanker and passenger, fishing):_____________________________
12. Chức vụ/ nghề nghiệp trên tàu______________________________________________
Position/occupation on the ship_________________________________________________
13. Khu vực hoạt Dộng của tầu (ven biển, vùng nhiệt Dới, hàn Dới, viễn dương, ) _____
Trade area (e.g., coastal, tropical, worldwide):_____________________________________
14. Lý do khám sức khoẻ (Purpose of health examination):
1. Làm hồ sơ dự tuyển (Registration form) ¨ 2. Khi tuyển dụng (Pre-sea)¨
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
B. Khám sức khoẻ
I. Tiền sử sức khoẻ của NGƯỜI DƯỢC khám sức khoẻ (Examinee’s personal declaration)
(Do bác sỹ hỏi- Assistance should be offered by medical staff)
Bạn Dã có bệnh hoặc tình trạng nào sau Dây không (Have you ever had any of the following conditions) ?
Bệnh, tình trạng bệnh
Condition
Có
Yes
Không
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Bệnh, tình trạng bệnh
Condition
Có
Yes
Không
No
01..Bệnh mắt/thị giác ( Eye/vision problem)
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
02. Suy giảm sức nghe (Hearing problem)
18. Nghiện rượu, ma túy (Drug or alcohol abuse)
03. Tăng huyết áp (high blood presure)
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
19..Hút thuốc lá (do you smoke) ?
04. Bệnh tim- mạch (heart/ vascular disease)
20. Dã phẫu thuật (operation/surgery) ?
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
05. Giãn tĩnh mạch (Varicose veins)
21. Dộng kinh/ cơn co giật (Epilepsy/seizures)
06. Hen/Viêm phế quản (Asthma/ bronchitis)
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
07. Bệnh máu (Blood disorder)
23. Rối loạn tâm lý (Psychiatric problem)
08. Bệnh tiểu Dường (Diabetes)
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
24. Tình trạng suy nhược (Depression)
09. Bệnh tuyến giáp (Thyroid problem)
25. Hoang tưởng tự sát (Attempted suicide)
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
10.Bệnh tiêu hoá (Digestive disorder)
26. Mất trí nhớ (Loss of memory)
11. Bệnh thận (Kidney problem)
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
12. Bệnh ngoài da (Skin problem)
28. Dau Dầu nặng (Severe headaches)
13. Bệnh dị ứng (Allergies)
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
29. Bệnh tai, mũi, họng (Ear/ nose/ throat problem)
14. Bệnh nhiễm trùng/lây (Infectious diseases)
30. Vận Dộng hạn chế (Restricted mobility)
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
15. Thoát vị (Hernia )
31. Chứng Dau lưng (Back problem)
16. Các rối loạn sinh dục (Genital disorders)
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Nếu trả lời bất kỳ một câu hỏi nào ở trên là "có", Dề nghị mô tả chi tiết:
(If any of the above questions were answered “yes”, please give details).
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Yes
No
20. Bạn Dã từng bị cắt hợp Dồng vì sức khoẻ hoặc bị cho hồi hương từ tàu chưa? (Have you ever been signed off as sick or repatriated from a ship?)
21. Bạn Dã từng phải nằm viện? (Have you ever been hospitalized?)
22. Bạn Dã bao giờ bị xác nhận không Dủ sức khoẻ công tác trên tàu biển? (Have you ever been declared unfit for sea duty?)
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
23. Chứng chỉ sức khoẻ của bạn Dã bao giờ bị hạn chế hay huỷ bỏ chưa? (Has your medical certificate ever been restricted or revoked?)
24. Bạn có Dược bác sỹ cảnh báo là bạn có vấn Dề về sức khoẻ, bệnh tật không? (Are you aware that you have any medical problems, diseases or illnesses?)
25. Bạn có cảm thấy thật sự khoẻ mạnh và Dủ khả năng Dể tham gia vào các nhiệm vụ Dược giao? (Do you feel healthy and fit to perform the duties of your designated position/ occupation?)
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
26. Bạn có bị dị ứng với bất kỳ loại thuốc nào không? (Are you allergic to any medications?)
Nhận xét (Comments):_______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
45. Bạn có Dang uống thuốc theo Dơn hoặc tự dùng thuốc không? (Are you taking any non-prescription or prescription medication?)
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Nếu có, xin hãy ghi danh mục các loại thuốc Dó, cả về lý do dung thuốc và liều lượng (If yes, please list the medications taken and the purpose (s) and dosage (s). ____________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Tôi xin cam Doan những Diều Dã khai trên Dây hoàn toàn Dúng với sự thật theo sự hiểu biết cuả tôi.
(I hereby certify that the personal declaration above is a true statement to the best of my knowledge.)
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Ngày/ tháng/ năm (day/month/year): ___/___/_____
Chữ ký của Dối tượng khám sức khoẻ
Signature of examinee
Xác nhận của bác sĩ
Witnessed by Doctor (Signature)
II. phần Khám sức khoẻ -Medical examination
1. Thể lực(Physical): - Chiều cao (Height): _____cm - Cân nặng (Weight): _______ kg
- Vòng ngực trung bình (mean chest circle): _____ cm - Chỉ số BMI (BMI index): _______
- Lực kéo thân (pulled force of body): _____ kg
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
- Lực bóp tay không thuận (pressed force of unfavourable hand): ______ kg;
Kết quả (result): Bình thường (normal) Không bình thường (abnormal)
Ký tên (signature) _______________________________________
2. Mạch, huyết áp (Pulse, blood pressure):
- Tần số mạch (Pulse rate): ____/ phút (per minute); - Nhịp (Rhythm):_________________
- Huyết áp tâm thu (Systolic): ______ mm Hg; - Huyết áp tâm trương (Diastolic): _____ (mm Hg);
Kết quả (result): Bình thường (normal) Không bình thường (abnormal)
Ký tên (signature) _______________________________________
3. Khám lâm sàng (clinical examination)
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
___________________________________________________________________________
Kết quả (result): Bình thường (normal) Không bình thường (abnormal)
Ký tên (signature) _______________________________________
3.2. Hô hấp (respiratory system)________________________________________________
___________________________________________________________________________
Kết quả (result): Bình thường (normal) Không bình thường (abnormal)
Ký tên (signature) _______________________________________
3.3. Tiêu hoá ( digestive system)_______________________________________________
Kết quả (result): Bình thường (normal) Không bình thường (abnormal)
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
3.4. Thận-tiết niệu-sinh dục (Kidney-Urine-Genital system)___________________________
Kết quả (result): Bình thường (normal) Không bình thường (abnormal)
Ký tên (signature) _______________________________________
3.5. Thần kinh (Neurologic)_____________________________________________________
Kết quả (result): Bình thường (normal) Không bình thường (abnormal)
Ký tên (signature) _______________________________________
3.6. Tâm thần (Psychiatric)____________________________________________________
Kết quả (result): Bình thường (normal) Không bình thường (abnormal)
Ký tên (signature) _______________________________________
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Kết quả (result): Bình thường (normal) Không bình thường (abnormal)
Ký tên (signature) _______________________________________
3.8. Nội tiết (Endocrine system)________________________________________________
Kết quả (result): Bình thường (normal) Không bình thường (abnormal)
Ký tên (signature) _______________________________________
3.9. Da liễu (skin)____________________________________________________________
Kết quả (result): Bình thường (normal) Không bình thường (abnormal)
Ký tên (signature) _______________________________________
3.10. Mắt (eyes)
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Thị lực (Visual acuity)
Thị trường (Visual fields)
Không kính (Unaided)
Có kính (Aided)
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Mắt phải (Right eye)
Mắt Trái (Left eye)
Hai mắt (Binocular)
Mắt phải (Right eye)
Mắt trái (Left eye)
Hai mắt (Binocular)
Bình thường (Normal)
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Xa (Distant)-5m
Mắt phải (Right eye)
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Gần (Near)
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
b) Thị giác mầu (Colour vision): Bình thường (Normal) Mù mầu (Doubtful)
Hạn chế (Defective)
c) Bệnh mắt (other diseases)__________________________________________________
Kết quả (result): Bình thường (normal) Không bình thường (abnormal)
Ký tên (signature) _______________________________________
3.11. Tai mũi họng (Ear-nose-throat)
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Thử âm Dơn giản và Do sức nghe ( Dơn vị Do là dB)
Pure tone and audio metry (threshold values in dB)
Thử bằng nói thường và nói thầm
Speech and whisper test (meters)
500 Hz
4,000 Hz
2,000 Hz
3,000 Hz
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
6,000 Hz
Nói thường (Normal)
Nói thầm (Whisper)
Tai phải (Right ear)
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Tai phải (Right eye)
Tai trái (Left ear)
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Tai trái (Left eye)
b) Bệnh tai mũi họng (other diseases of ear, nose and throat)_______________________
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Ký tên (signature) _______________________________________
3.12. Răng hàm mặt (Teeth-Jaw-face)___________________________________________
Kết quả (result): Bình thường (normal) Không bình thường (abnormal)
Ký tên (signature) _______________________________________
4. Cận lâm sàng (paraclinical)
Xét nghiệm (Test)
Kết quả (Result)
Xét nghiệm (Test)
Kết quả (Result)
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Kết quả (Result)
4.1. Xét nghiệm máu (Blood test)
Nhóm máu (Blood Group):
Dường máu (Glucose)
HAV
Số lượng hồng cầu (Erythrocyte)
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Nồng Dộ alcohol máu(alcohol test):
HIV
Hemoglobin (G/l)
VDRL
Lipid
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Tiểu cầu (Thrombocyte) (G/l)
TPHA
Cholesterol
Số lượng bạch cầu (Leucocyte )
HbsAg
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Triglycerid
Công thức BC (Leucocyte formula )
HbeAg
HDL
Thời gian Howell (Howell’s time)
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
HCV
LDL
4.2. Xét nghiệm nước tiểu (urine test)
Dường (Glucose):.........
Bạch cầu (Leucocyte)
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Hồng cầu ( Erythrocyte)
Bilirubine
Narcotic
Kết quả (result): Bình thường (normal) Không bình thường (abnormal)
Ký tên (signature) ______________________________________________
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Trứng giun (worm egg)
Amip
Kết quả (result): Bình thường (normal) Không bình thường (abnormal)
Ký tên (signature) ______________________________________________
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Xét nghiệm (Test)
Kết quả (Result)
Ký tên (signature)
a) X quang tim phổi (result of chest X-ray)
b) Diện tâm Dồ (ECG):
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
d) Thử nghiệm thần kinh - tâm lý (Neuro-Psychological test):
e) Khả năng chịu sóng (seawave withstand capacity):
Tốt (good) ; Trung bình (Average)
;Kém(Bad)
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
g) Others
Kết quả (result): Bình thường (normal) Không bình thường (abnormal)
Ký tên (signature) ______________________________________________
C. Dánh giá về tình trạng sức khoẻ Dối với học /làm nghề Di biển (Assessment of fitness for service at sea): Căn cứ vào tiền sử sức khoẻ, kết quả khám lâm sàng và xét nghiệm, chúng tôi chứng nhận tình trạng sức khoẻ của học sinh/thuyền viên như sau (On the basis of the examinee’s personal declaration, my clinical examination and the diagnostic test results recorded above, I declare the examinee medically):
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Không Dủ sức khoẻ học tập/ làm việc (Not fit for look-out duty)
Nghề boong
(Deck service)
Nghề máy
(Engine service)
Nghề phục vụ viên
(Catering service)
Các chức danh khác
(Other services)
Phù hợp với (Fit for)
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Không phù hợp (Unfit for)
Không hạn chế (Without restriction) Có hạn chế (With restriction) ;
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Nêu rõ những hạn chế, như chức danh, loại tàu, khu vực thương mại (Describe restriction,e.g., specific position, type of ship, trade area) __________________________________________________________________
Ngày khám (Date of examination): ____/___/______
Ngày hết hạn của chứng chỉ sức khoẻ (ngày/tháng/năm) (Medical certificate’s date of expiration (day/month/year)
____/___/______
Thủ trưởng cơ quan khám sức khoẻ
Authorized by (competent authority):
(ký tên, Dóng dấu/ signature, seal)
HEALTH GUARANTEE FORM
(issued together with the Decision No. 20/2008/QD-BYT dated June 09th 2008 of the Minister of Health)
SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
---------------------
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
My name is:................................................................................................................
Date of birth:..............................................................................................................
Workplace:.................................................................................................................
Family’s address:........................................................................................................
...................................................................................................................................
Phone number:............................................................................................................
I has undergone a medical examination on [date]
at [name of the medical facility):..................................................................................
And diagnosed with: ...................................................................................................
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
I hereby guarantee that I am capable of service at sea from … [date] to … [date] …. as a … [position]
Type of ship ...............................................................................................................
and will comply with the doctor’s prescription throughout the trip. After the trip, I will be treated at a medical facility. I am totally responsible for any issues relating to my condition while working at sea.
Confirmation of the ship owner
(Signature, full name, and seal)
[Location and date]
Seafarer
(Signature and full name)
STANDARDS AND CONDITIONS OF MEDICAL FACILITIES PROVIDING MEDICAL EXAMINATION FOR SEAFARERS
(issued together with the Decision No. 20/2008/QD-BYT dated June 09th 2008 of the Minister of Health)
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
1. Personnel
- The physicians participating in medical examination must hold maritime medical certificates (this requirement takes effect on January 01st 2011).
- Physicians or technicians in charge of physiology function testing.
- Capable of implementing the regulations in Section II of the Standard of medical fitness for seafarers
- The persons who judges seafarers’ condition are physicians holding post-graduate degrees (specialist’s, master’s, PhD), maritime medical certificates (this requirement takes effect on January 01st 2011), and an English Level B Certificates or above.
2. Equipment
- Dynamometers to measure grip strength and body strength
- Stopwatch
- ECG machine
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
- Spiro-analyzer
- Ophthalmoscope
- Trial lens set
- Ishihara atlas for color perception test
- Landolt C chart
- Malakoff or Schiotz or Goldmann tonometer
- Eysenck's Personality Questionnaire
- Seafarer’s psychology test
- Information processing measurement device or reflex measurement devices
...
...
...
Mọi chi tiết xin liên hệ: ĐT:(028) 3930 3279DĐ:0906 22 99 66
Notes: The medical facilities that do not have information processing measurement device, reflex measurement device, or seasickness test device may cooperate with another medical facility that has them to conduct medical examination. From January 01st 2011, all medical facilities participating in providing medical examinations for seafarers shall have all devices stated above.