Quyết định 697/QĐ-UBND năm 2014 công bố thủ tục hành chính mới lĩnh vực bảo trợ xã hội thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban nhân dân cấp xã tỉnh Lạng Sơn

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH

Căn cứ Luật Tổ chức HĐND và UBND ngày 26/11/2003;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 05/2014/TT-BTP ngày 07/02/2014 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn công bố, niêm yết thủ tục hành chính và báo cáo về tình hình, kết quả thực hiện kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Quyết định số 697/QĐ-LĐTBXH ngày 03/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về việc công bố thủ tục hành chính ban hành mới, sửa đổi bổ sung lĩnh vực Bảo trợ xã hội thuộc phạm vi, chức năng quản lý của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội;

Căn cứ Quyết định số 06/2014/QĐ-UBND ngày 05/5/2014 của UBND tỉnh ban hành Quy chế phối hợp công bố, công khai thủ tục hành chính thuộc thẩm quyền giải quyết của các cấp chính quyền trên địa bàn tỉnh Lạng Sơn;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội và Giám đốc Sở Tư pháp,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này 03 thủ tục hành chính mới ban hành thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban nhân dân cấp xã.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3. Chánh Văn phòng UBND tỉnh, Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Giám đốc Sở Tư pháp; UBND các huyện, thành phố; UBND các xã (phường, thị trấn) và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH LĨNH VỰC BẢO TRỢ XÃ HỘI THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

(Ban hành kèm theo Quyết định số 697/QĐ-UBND ngày 23 tháng 5 năm 2014 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Lạng Sơn)

PHẦN I

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH

1. THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH

PHẦN II

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH MỚI BAN HÀNH

1. Thủ tục xác định mức độ khuyết tật và cấp Giấy xác nhận khuyết tật

a) Trình tự, thời gian thực hiện.

- Bước 1: Khi có nhu cầu xác định mức độ khuyết tật, người khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của người khuyết tật nộp 01 bộ hồ sơ đến Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người khuyết tật cư trú, khi nộp hồ sơ xuất trình sổ hộ khẩu hoặc chứng minh nhân dân để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu các thông tin kê khai trong đơn.

- Bước 2: Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận đơn đề nghị xác định mức độ khuyết tật, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm:

+ Triệu tập các thành viên, gửi thông báo về thời gian và địa điểm xác định mức độ khuyết tật cho người khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của họ.

+ Tổ chức đánh giá dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật đối với người khuyết tật theo phương pháp và nội dung quy định tại Điều 3 Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT.

Việc thực hiện xác định mức độ khuyết tật được tiến hành tại Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc Trạm y tế. Trường hợp người khuyết tật không thể đến được địa điểm quy định trên đây thì Hội đồng tiến hành xác định mức độ khuyết tật tại nơi cư trú của người khuyết tật.

- Bước 3: Lập hồ sơ, biên bản kết luận xác định mức độ khuyết tật của người được đánh giá theo Mẫu số 06.

+ Riêng đối với trường hợp người khuyết tật đã có kết luận của Hội đồng Giám định y khoa về khả năng tự phục vụ, mức độ suy giảm khả năng lao động trước ngày 01/6/2012, Hội đồng xác định mức độ khuyết tật căn cứ kết luận của Hội đồng giám định y khoa để xác định mức độ khuyết tật theo quy định tại khoản 3 Điều 4 Nghị định số 28/2012/NĐ-CP của Chính phủ, cụ thể như sau: Người khuyết tật đặc biệt nặng khi được Hội đồng giám định y khoa kết luận không còn khả năng tự phục vụ hoặc suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; Người khuyết tật nặng khi được Hội đồng giám định y khoa kết luận có khả năng tự phục vụ sinh hoạt nếu có người, phương tiện trợ giúp một phần hoặc suy giảm khả năng lao động từ 61% đến 80%; Người khuyết tật nhẹ khi được Hội đồng giám định y khoa kết luận có khả năng tự phục vụ sinh hoạt hoặc suy giảm khả năng lao động dưới 61%.

+ Đối với những trường hợp theo quy định tại khoản 2, Điều 15 Luật người khuyết tật (gồm: Hội đồng xác định mức độ khuyết tật không đưa ra được kết luận về mức độ khuyết tật; Người khuyết tật hoặc đại diện hợp pháp của người khuyết tật không đồng ý với kết luận của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật; Có bằng chứng xác thực về việc xác định mức độ khuyết tật của Hội đồng xác định mức độ khuyết tật không khách quan, chính xác), thì Hội đồng cấp giấy giới thiệu và lập danh sách chuyển Hội đồng giám định y khoa thực hiện (qua Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội).

- Bước 4: Trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày có biên bản kết luận của Hội đồng về mức độ khuyết tật của người khuyết tật, Chủ tịch Ủy ban nhân cấp xã niêm yết và thông báo công khai kết luận của Hội đồng tại trụ sở Ủy ban nhân dân cấp xã và cấp Giấy xác nhận khuyết tật. Trường hợp có khiếu nại, tố cáo hoặc có ý kiến thắc mắc không đồng ý với kết luận của Hội đồng thì trong thời hạn 05 ngày, Hội đồng tiến hành xác minh, thẩm tra, kết luận cụ thể và trả lời bằng văn bản cho người khiếu nại, tố cáo hoặc thắc mắc.

Đối với trường hợp do Hội đồng giám định y khoa xác định, kết luận về dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật: Căn cứ kết luận của Hội đồng Giám định y khoa về dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã cấp Giấy xác nhận khuyết tật.

b) Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ gồm:

- Đơn đề nghị (theo mẫu số 01).

- Bản sao các giấy tờ y tế chứng minh về khuyết tật: bệnh án, giấy tờ khám, điều trị, phẫu thuật hoặc các giấy tờ liên quan khác (nếu có)

- Bản sao kết luận của Hội đồng Giám định y khoa về khả năng tự phục vụ, mức độ suy giảm khả năng lao động đối với trường hợp người khuyết tật đã có kết luận của Hội đồng Giám định y khoa trước ngày 01/6/2012.

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

d) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính:

Người khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của người khuyết tật

đ) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã

- Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được uỷ quyền hoặc phân cấp thực hiện: Không

- Cơ quan trực tiếp thực hiện: Ủy ban nhân dân cấp xã, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội

- Cơ quan phối hợp: Không

e) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

Giấy xác nhận khuyết tật

g) Lệ phí: Không

h) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

Đơn đề nghị xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và cấp, đổi, cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật (Mẫu số 01 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT).

i) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

k) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật người khuyết tật ngày 17 tháng 6 năm 2010;

- Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10 tháng 4 năm 2012 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật.

- Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT của Liên Bộ Lao động- Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bộ Giáo dục và Đào tạo quy định về việc xác định mức độ khuyết tật do Hội đồng xác định mức độ khuyết tật thực hiện.

Mẫu số 01

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT ngày 28 tháng 12 năm 2012)

CÔNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH, XÁC ĐỊNH LẠI MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT VÀ CẤP, ĐỔI, CẤP LẠI GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT

Họ tên người khuyết tật; đại diện người khuyết tật (nếu người khuyết tật không thể viết được đơn): ……………………………………………………………..

Số chứng minh nhân dân: ………………………………………………………

Họ tên người khuyết tật: ………………………………..Nam, Nữ ……………

Sinh ngày ……………… tháng ………….. năm ………………………………

Quê quán: ……………………………………………………………………….

Hộ khẩu thường trú tại ………………………………………………………….

Xã (phường, thị trấn) …………. huyện (quận, thị xã, TP) …….......Tỉnh.......... …………………………………………………………………………………..

Nêu tóm tắt hoàn cảnh cá nhân, gia đình, tình trạng khuyết tật ……………………................................................................................................

……………………………………………………………………………………………

…………...............................................................................................................

Vậy tôi làm đơn này đề nghị:

- Xác định mức độ khuyết tật hoặc xác định lại mức độ khuyết tật;

- Cấp giấy xác nhận khuyết tật hoặc đổi, cấp lại giấy xác nhận khuyết tật.

Đính kèm các giấy tờ sau đây (nếu có):

• Giấy xác nhận mức độ khuyết tật

• Văn bản/Quyết định/Giấy tờ của hội đồng giám định y khoa

• Giấy tờ xác nhận của cơ quan y tế (Bệnh viện/Trung tâm y tế huyện)

• Xác nhận/sổ cấp thuốc/bệnh án điều trị bệnh tâm thần

• Biên bản kết luận của hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội cấp xã

• Giấy khác (Ghi cụ thể ………………………………………)

2. Thủ tục đổi, cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật trong các trường hợp:

- Giấy xác nhận khuyết tật hư hỏng không sử dụng được

- Trẻ khuyết tật từ đủ 6 tuổi trở lên

- Mất Giấy xác nhận khuyết tật

a) Trình tự, thời gian thực hiện.

- Bước 1: Khi có nhu cầu đổi hoặc cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật thì người khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của người khuyết tật làm đơn theo Mẫu số 01 gửi Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người khuyết tật cư trú.

- Bước 2: Sau 05 ngày làm việc, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã căn cứ hồ sơ đang lưu giữ quyết định đổi hoặc cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật.

b) Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ gồm đơn đề nghị theo Mẫu số 01.

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ

d) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính:

Người khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của người khuyết tật

đ) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã    

- Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được uỷ quyền hoặc phân cấp thực hiện: Không

- Cơ quan trực tiếp thực hiện: Ủy ban nhân dân cấp xã

- Cơ quan phối hợp: Không

e) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

Giấy xác nhận khuyết tật (đổi, cấp lại).

g) Lệ phí: Không

h) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

Đơn đề nghị xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và cấp, đổi, cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật (Mẫu số 01 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT).

i) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

k) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật Người khuyết tật ngày 17/6/2010;

- Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Người khuyết tật.

- Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT của Liên Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bộ Giáo dục và Đào tạo quy định về việc xác định mức độ khuyết tật do Hội đồng xác định mức độ khuyết tật thực hiện.

Mẫu số 01

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT ngày 28 tháng 12 năm 2012)

CÔNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH, XÁC ĐỊNH LẠI MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT VÀ CẤP, ĐỔI, CẤP LẠI GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT

Họ tên người khuyết tật; đại diện người khuyết tật (nếu người khuyết tật không thể viết được đơn): ……………………………………………………………

Số chứng minh nhân dân: …………………………………………………….

Họ tên người khuyết tật: …………………………………..Nam, Nữ ……….

Sinh ngày ……………… tháng ………….. năm...............................................

Quê quán: ………………………………………………………………………

Hộ khẩu thường trú tại ………………………………………………………………

Xã (phường, thị trấn) ……………. huyện (quận, thị xã, TP) ….............. Tỉnh …………………………………………………………………………………..

Nêu tóm tắt hoàn cảnh cá nhân, gia đình, tình trạng khuyết tật …………………

………………………………………………………………………………................

............................................................................................................................

Vậy tôi làm đơn này đề nghị:

- Xác định mức độ khuyết tật hoặc xác định lại mức độ khuyết tật;

- Cấp giấy xác nhận khuyết tật hoặc đổi, cấp lại giấy xác nhận khuyết tật.

Đính kèm các giấy tờ sau đây (nếu có):

• Giấy xác nhận mức độ khuyết tật

• Văn bản/Quyết định/Giấy tờ của hội đồng giám định y khoa

• Giấy tờ xác nhận của cơ quan y tế (Bệnh viện/Trung tâm y tế huyện)

• Xác nhận/sổ cấp thuốc/bệnh án điều trị bệnh tâm thần

• Biên bản kết luận của hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội cấp xã

• Giấy khác (Ghi cụ thể ………………………………………)

3. Thủ tục xác định và cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật trong trường hợp thay đổi dạng tật hoặc mức độ khuyết tật

a) Trình tự, thời gian thực hiện.

- Bước 1: Người khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của người khuyết tật nộp 01 bộ hồ sơ đến Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người khuyết tật cư trú, khi nộp hồ sơ xuất trình sổ hộ khẩu hoặc chứng minh nhân dân để cán bộ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu các thông tin kê khai trong đơn.

- Bước 2: Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận đơn đề nghị xác định mức độ khuyết tật, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm:

+ Triệu tập các thành viên, gửi thông báo về thời gian và địa điểm xác định mức độ khuyết tật cho người khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của họ.

+ Tổ chức đánh giá lại dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật đối với người khuyết tật theo phương pháp và nội dung quy định tại Điều 3 Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT.

Việc thực hiện xác định mức độ khuyết tật được tiến hành tại Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc Trạm y tế. Trường hợp người khuyết tật không thể đến được địa điểm quy định trên đây thì Hội đồng tiến hành xác định mức độ khuyết tật tại nơi cư trú của người khuyết tật.

- Bước 3: Lập hồ sơ, biên bản kết luận xác định mức độ khuyết tật của người được đánh giá theo Mẫu số 06.

+ Riêng đối với trường hợp người khuyết tật đã có kết luận của Hội đồng Giám định y khoa về khả năng tự phục vụ, mức độ suy giảm khả năng lao động trước ngày Nghị định số 28/2012/NĐ-CP của Chính phủ có hiệu lực, Hội đồng xác định mức độ khuyết tật căn cứ kết luận của Hội đồng giám định y khoa để xác định mức độ khuyết tật theo quy định tại khoản 3 Điều 4 Nghị định số 28/2012/NĐ-CP.

+ Đối với những trường hợp theo quy định tại khoản 2, Điều 15 Luật người khuyết tật thì Hội đồng cấp giấy giới thiệu và lập danh sách chuyển Hội đồng giám định y khoa thực hiện (qua Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội).

- Bước 4: Trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày có biên bản kết luận của Hội đồng về mức độ khuyết tật của người khuyết tật, Chủ tịch Ủy ban nhân cấp xã niêm yết và thông báo công khai kết luận của Hội đồng tại trụ sở Ủy ban nhân dân cấp xã và cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật. Trường hợp có khiếu nại, tố cáo hoặc có ý kiến thắc mắc không đồng ý với kết luận của Hội đồng thì trong thời hạn 05 ngày, Hội đồng tiến hành xác minh, thẩm tra, kết luận cụ thể và trả lời bằng văn bản cho người khiếu nại, tố cáo hoặc thắc mắc.

Trường hợp do Hội đồng giám định y khoa xác định, kết luận về dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật: Căn cứ kết luận của Hội đồng Giám định y khoa về dạng khuyết tật và mức độ khuyết tật, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật.

b) Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp.

c) Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ gồm

- Đơn đề nghị theo Mẫu số 01.

- Bản sao Giấy xác nhận mức độ khuyết tật

* Số lượng hồ sơ: 01 bộ.

d) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính:

Người khuyết tật hoặc người đại diện hợp pháp của người khuyết tật

đ) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:

- Cơ quan có thẩm quyền quyết định: Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã    

- Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được uỷ quyền hoặc phân cấp thực hiện: Không

- Cơ quan trực tiếp thực hiện: Ủy ban nhân dân cấp xã, Phòng Lao động-Thương binh và Xã hội

- Cơ quan phối hợp: Không

e) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:

Giấy xác nhận khuyết tật (cấp lại).

g) Lệ phí: Không

h) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

Đơn đề nghị xác định, xác định lại mức độ khuyết tật và cấp, đổi, cấp lại Giấy xác nhận khuyết tật (Mẫu số 01 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT).

i) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không

k) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật Người khuyết tật ngày 17/6/2010;

- Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Người khuyết tật.

- Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT của Liên Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bộ Giáo dục và Đào tạo quy định về việc xác định mức độ khuyết tật do Hội đồng xác định mức độ khuyết tật thực hiện.

Mẫu số 01

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT ngày 28 tháng 12 năm 2012)

CÔNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH, XÁC ĐỊNH LẠI MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT VÀ CẤP, ĐỔI, CẤP LẠI GIẤY XÁC NHẬN KHUYẾT TẬT

Họ tên người khuyết tật; đại diện người khuyết tật (nếu người khuyết tật không thể viết được đơn): …………………………………………………………….

Số chứng minh nhân dân: ……………………………………………………..

Họ tên người khuyết tật: ………………………………..Nam, Nữ …………..

Sinh ngày ……………… tháng ………….. năm …………………………….

Quê quán: ……………………………………………………………………..

Hộ khẩu thường trú tại ………………………………………………………..

Xã (phường, thị trấn) …………. huyện (quận, thị xã, TP) …………………..

Tỉnh …………………………………………………………………………..

Nêu tóm tắt hoàn cảnh cá nhân, gia đình, tình trạng khuyết tật ……………………............................................................................................

…………………………………………………………………………………

............................................................................................................................

Vậy tôi làm đơn này đề nghị:

- Xác định mức độ khuyết tật hoặc xác định lại mức độ khuyết tật;

- Cấp giấy xác nhận khuyết tật hoặc đổi, cấp lại giấy xác nhận khuyết tật.

Đính kèm các giấy tờ sau đây (nếu có):

• Giấy xác nhận mức độ khuyết tật

• Văn bản/Quyết định/Giấy tờ của hội đồng giám định y khoa

• Giấy tờ xác nhận của cơ quan y tế (Bệnh viện/Trung tâm y tế huyện)

• Xác nhận/sổ cấp thuốc/bệnh án điều trị bệnh tâm thần

• Biên bản kết luận của hội đồng xét duyệt trợ cấp xã hội cấp xã

• Giấy khác (Ghi cụ thể ………………………………………)