ỦY BAN NHÂN DÂN | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: 1867/QĐ-UBND | Vĩnh Long, ngày 16 tháng 10 năm 2025 |
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH VĨNH LONG
Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 16 tháng 6 năm 2025;
Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 của Chính phủ về kiểm soát thủ tục hành chính; Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07 tháng8 năm 2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Nghị định số 118/2025/NĐ-CP ngày 09 tháng 6 năm 2025 của Chính phủ về thực hiện thủ tục hành chính theo cơ chế một cửa, một cửa liên thông tại Bộ phận một cửa và Cổng Dịch vụ công quốc gia;
Căn cứ Nghị định số 184/2025/NĐ-CP ngày 01/7/2025 của Chính phủ quy định phân định thẩm định quyền tổ chức chính quyền địa phương 02 cấp và sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định của Chính phủ trong lĩnh vực an ninh, trật tự;
Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31/10/2017 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn về nghiệp vụ kiểm soát thủ tục hành chính;
Căn cứ Quyết định số 8211/QĐ-BCA ngày 07 tháng 10 năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Công an về việc công bố thủ tục hành chính sửa đổi, bổ sung liên quan đến lực lượng an ninh, trật tự ở cơ sở thuộc phạm vi, chức năng quản lý của Bộ Công an;
Theo đề nghị của Giám đốc Công an tỉnh tại Tờ trình số 161/TTr-CAT ngày 14 tháng 10 năm 2025.
QUYẾT ĐỊNH:
1. Giao Giám đốc Công an tỉnh thực hiện các nhiệm vụ sau:
a) Cập nhật công khai đầy đủ danh mục, nội dung cụ thể của từng thủ tục hành chính đã được công bố trên Cơ sở dữ liệu quốc gia về thủ tục hành chính.
b) Phối hợp với Sở Khoa học và Công nghệ đồng bộ đầy đủ danh mục nội dung cụ thể của từng thủ tục hành chính đã được công khai trên Cơ sở dữ liệu quốc gia về Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính tỉnh Vĩnh Long.
c) Phối hợp với Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh bổ sung vào Danh mục thủ tục hành chính thực hiện tại Trung tâm phục vụ hành chính công cấp xã, Danh mục thủ tục hành chính thực hiện tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả qua dịch vụ bưu chính công ích; Danh mục thủ tục hành chính thực hiện Dịch vụ công trực tuyến.
d) Tham mưu xây dựng quy trình nội bộ giải quyết thủ tục hành chính đối với thủ tục hành chính được công bố tại Điều 1 Quyết định này trong thời hạn chậm nhất 10 ngày làm việc kể từ ngày Quyết định này có hiệu lực thi hành, trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh phê duyệt.
2. Giao Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã thực hiện các nhiệm vụ sau:
a) Thực hiện niêm yết công khai đầy đủ danh mục thủ tục hành chính tại Trung tâm Phục vụ hành chính công cấp xã.
b) Tổ chức thực hiện đúng nội dung thủ tục hành chính được công bố tại Quyết định này.
c) Phối hợp với Công an tỉnh hoàn chỉnh quy trình nội bộ quyết thủ tục hành chính đối với thủ tục hành chính được công bố tại Điều 1 Quyết định này.
| KT. CHỦ TỊCH |
DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI, BỔ SUNG TRONG LĨNH VỰC CHÍNH SÁCH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH VĨNH LONG
(Kèm theo Quyết định số 1867/QĐ-UBND ngày 16 tháng 10 năm 2025 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Vĩnh Long)
A. THỦ TỤC HÀNH CHÍNH CẤP XÃ
I. DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI, BỔ SUNG
STT | Mã TTHC | Tên thủ tục hành chính | Thời hạn giải quyết | Địa điểm thực hiện | Phí, Lệ phí | Căn cứ pháp lý |
1 | 1.012537.H61 | Giải quyết chế độ, chính sách cho người tham gia lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở chưa tham gia bảo hiểm y tế mà bị ốm đau, bị tai nạn, bị thương khi thực hiện nhiệm vụ | - Trung tâm Phục vụ hành chính công cấp xã tiếp nhận hồ sơ: Trong thời gian 02 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, chuyển hồ sơ cho cơ quan trực thuộc UBND xã thẩm định. - Cơ quan chuyên môn thuộc Ủy ban nhân dân cấp xã: Thẩm định hồ sơ trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ. - Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã: Trong thời hạn 02 ngày làm việc kể từ ngày cơ quan thẩm định báo cáo hồ sơ đủ điều kiện giải quyết, ra Quyết định chi trả và tổ chức chi trả. | - Trực tiếp: Nộp hồ sơ trực tiếp tại UBND cấp xã. - Trực tuyến: Nộp hồ sơ trực tuyến trên Cổng dịch vụ công quốc gia, địa chỉ https://dichvucong.gov.vn - Dịch vụ bưu chính: Nộp hồ sơ về Ủy ban nhân dân cấp xã qua dịch vụ bưu chính hoặc thuê dịch vụ của doanh nghiệp, cá nhân. | Không | - Nghị định số 40/2024/NĐ- CP ngày 16/4/2024 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở; - Nghị định 184/2025/NĐ- CP ngày 01/7/2025 của Chính phủ quy định phân định thẩm quyền khi tổ chức chính quyền địa phương 02 cấp và sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định của Chính phủ trong lĩnh vực an ninh, trật tự. |
2 | 1.012538.H61 | Giải quyết chế độ, chính sách cho người tham gia lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở chưa tham gia bảo hiểm y tế mà bị tai nạn, chết khi thực hiện nhiệm vụ | - Trung tâm Phục vụ hành chính công cấp xã tiếp nhận hồ sơ: Trong thời gian 02 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ, chuyển hồ sơ cho cơ quan trực thuộc UBND xã thẩm định. - Cơ quan chuyên môn thuộc Ủy ban nhân dân cấp xã: Thẩm định hồ sơ trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ. - Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã: Trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày cơ quan thẩm định báo cáo hồ sơ đủ điều kiện giải quyết, ra Quyết định chi trả và tổ chức chi trả. | - Trực tiếp: Nộp hồ sơ trực tiếp tại UBND cấp xã. - Trực tuyến: Nộp hồ sơ trực tuyến trên Cổng dịch vụ công quốc gia, địa chỉ https://dichvucong.gov.vn - Dịch vụ bưu chính: Nộp hồ sơ về Ủy ban nhân dân cấp xã qua dịch vụ bưu chính hoặc thuê dịch vụ của doanh nghiệp, cá nhân. | Không | - Nghị định số 40/2024/NĐ-CP ngày 16/4/2024 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở; - Nghị định 184/2025/NĐ- CP ngày 01/7/2025 của Chính phủ quy định phân định thẩm quyền khi tổ chức chính quyền địa phương 02 cấp và sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định của Chính phủ trong lĩnh vực an ninh, trật tự. |
NỘI DUNG CHI TIẾT CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC SỬA ĐỔI, BỔ SUNG TRONG LĨNH VỰC CHÍNH SÁCH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH VĨNH LONG
(Kèm theo Quyết định số 1867/QĐ-UBND ngày 16 tháng 10 năm 2025 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Vĩnh Long)
1.1 Trình tự thực hiện:
- Bước 1: Cá nhân chuẩn bị hồ sơ theo quy định của pháp luật.
- Bước 2: Nộp hồ sơ cho Ủy ban nhân dân cấp xã.
- Bước 3: Ủy ban nhân dân cấp xã tổ chức tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ. Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ phải có trách nhiệm hướng dẫn ngay để hoàn thiện. Trong thời hạn 02 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ phải có trách nhiệm hướng dẫn ngay để hoàn thiện.
- Bước 4: Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm phân công cơ quan trực thuộc thẩm định hồ sơ trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ. Trường hợp hồ sơ không đủ điều kiện giải quyết thì cơ quan thẩm định phải có văn bản trả lời, nêu rõ lý do.
- Bước 5: Trong thời hạn 02 ngày làm việc kể từ ngày cơ quan thẩm định báo cáo hồ sơ đủ điều kiện giải quyết, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã ra quyết định chi trả và tổ chức chi trả kinh phí hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh cho người bị ốm đau, bị tai nạn, bị thương. Việc chi trả bằng hình thức chuyển khoản hoặc qua đường bưu chính hoặc trực tiếp nhận tại cơ quan chi trả.
1.2. Cách thức thực hiện:
- Trực tiếp: Nộp hồ sơ trực tiếp tại Ủy ban nhân dân cấp xã.
- Dịch vụ bưu chính: Nộp hồ sơ về Ủy ban nhân dân cấp xã qua dịch vụ bưu chính hoặc thuê dịch vụ của doanh nghiệp, cá nhân.
- Trực tuyến: Nộp trực tuyến tại Cổng dịch vụ công quốc gia, địa chỉ: https://dichvucong.gov.vn.
1.3. Thành phần, số lượng hồ sơ:
a) Thành phần hồ sơ:
- Đơn đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người được hỗ trợ chế độ bị ốm đau, bị tai nạn, bị thương hoặc người đại diện hợp pháp (Mẫu số 01 ban hành kèm theo Nghị định số 40/2024/NĐ-CP và được sửa đổi, bổ sung tại Nghị định số 184/2025/NĐ-CP).
- Bản sao hóa đơn thu tiền, giấy ra viện.
Khi các cơ quan quản lý nhà nước hoàn thành việc kết nối, chia sẻ dữ liệu thông tin có trong thành phần hồ sơ quy định tại khoản này thì cơ quan có thẩm quyền giải quyết thủ tục phải khai thác trực tuyến để giải quyết mà không được yêu cầu người đề nghị cung cấp hồ sơ giấy.
b) Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.
1.4. Thời hạn giải quyết: 09 ngày làm việc.
- Trung tâm Phục vụ hành chính công cấp xã: Tổ chức tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ, thông báo hoàn thiện hồ sơ trong thời hạn 02 ngày làm việc.
- Cơ quan chuyên môn thuộc Ủy ban nhân dân cấp xã: Thẩm định hồ sơ trong thời hạn 05 ngày làm việc.
- Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã: Trong thời hạn 02 ngày làm việc kể từ ngày cơ quan thẩm định báo cáo hồ sơ đủ điều kiện giải quyết.
1.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Người tham gia lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở chưa tham gia bảo hiểm y tế mà bị ốm đau, bị tai nạn, bị thương khi thực hiện nhiệm vụ.
1.6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.
1.7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định chi trả kinh phí hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh cho người bị ốm đau, bị tai nạn, bị thương.
1.8. Phí và lệ phí: Không.
1.9. Tên mẫu đơn, tờ khai: Đơn đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người được hỗ trợ chế độ bị ốm đau, bị tai nạn, bị thương hoặc người đại diện hợp pháp (Mẫu số 01 ban hành kèm theo Nghị định số 40/2024/NĐ- CP và được sửa đổi, bổ sung tại Nghị định số 184/2025/NĐ-CP).
1.10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Đảm bảo quy định tại khoản 1 và 2 Điều 5 Nghị định số 40/2024/NĐ-CP.
1.11. Căn cứ pháp lý thực hiện thủ tục hành chính:
- Luật Lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở (Luật số 30/2023/QH15);
- Nghị định số 40/2024/NĐ-CP ngày 16/4/2024 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở.
- Nghị định 184/2025/NĐ-CP ngày 01/7/2025 của Chính phủ quy định phân định thẩm quyền khi tổ chức chính quyền địa phương 02 cấp và sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định của Chính phủ trong lĩnh vực an ninh, trật tự.
Ghi chú: Phần chữ in nghiêng là nội dung được sửa đổi, bổ sung
Mẫu số 01
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân …………..(1)…
Họ và tên người đề nghị: ………………………….(2) ……………………..
Địa chỉ cư trú: ……….. Số điện thoại:…………. Hộp thư điện tử:…………
Số định danh cá nhân: ………………………
Số tài khoản: …………………………………………………………………
(Trình bày tóm tắt lý do, thời gian, nơi khám bệnh, chữa bệnh):…………...
……………………………………………………………………………….
Tôi đề nghị được thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho ..(3)..
Số tiền đề nghị thanh toán là: ………………………đồng.
Bằng chữ …………………………………………………………………….
Gửi kèm theo Đơn này: Bản sao hóa đơn thu tiền; giấy ra viện.
Kính đề nghị cấp có thẩm quyền xem xét, giải quyết.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
Xác nhận của Công an cấp xã về việc được phân công thực hiện nhiệm vụ hoặc được điều động, huy động thực hiện nhiệm vụ | ....(4).... ngày.... tháng.... năm |
____________________
(1) Ghi cụ thể tên Ủy ban nhân dân cấp xã.
(2) (5) Họ và tên của người đề nghị được hưởng chế độ bị ốm đau, bị tai nạn, bị thương trực tiếp viết đơn hoặc người đại diện hợp pháp viết đơn phải ghi rõ quan hệ với người đề nghị được hưởng chế độ bị ốm đau, bị tai nạn, bị thương.
(3) Người được hưởng chế độ. (4) Địa danh.
2.1. Trình tự thực hiện:
- Bước 1: Cá nhân chuẩn bị hồ sơ theo quy định của pháp luật.
- Bước 2: Nộp hồ sơ cho Ủy ban nhân dân cấp xã.
- Bước 3: Ủy ban nhân dân cấp xã tổ chức tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ. Trường hợp hồ sơ chưa hợp lệ phải có trách nhiệm hướng dẫn ngay để hoàn thiện. Trong thời hạn 02 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ phải có trách nhiệm hướng dẫn ngay để hoàn thiện.
- Bước 4: Ủy ban nhân dân cấp xã có trách nhiệm phân công cơ quan trực thuộc thẩm định hồ sơ trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ. Trường hợp hồ sơ không đủ điều kiện giải quyết thì cơ quan thẩm định phản có văn bản trả lời, nêu rõ lý do.
- Bước 5: Trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày cơ quan thẩm định báo cáo hồ sơ đủ điều kiện giải quyết, Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã ra quyết định chi trả và tổ chức chi trả trợ cấp cho người bị tai nạn, thân nhân người đã chết. Việc chi trả bằng hình thức chuyển khoản hoặc qua đường bưu chính hoặc trực tiếp tại cơ quan chi trả.
2.2. Cách thức thực hiện:
- Trực tiếp: Nộp hồ sơ trực tiếp tại Ủy ban nhân dân cấp xã.
- Dịch vụ bưu chính: Nộp hồ sơ về Ủy ban nhân dân cấp xã qua dịch vụ bưu chính hoặc thuê dịch vụ của doanh nghiệp, cá nhân.
- Trực tuyến: Nộp trực tuyến tại Cổng dịch vụ công quốc gia, địa chỉ: https://dichvucong.gov.vn.
2.3. Thành phần, số lượng hồ sơ:
a) Thành phần hồ sơ:
* Hồ sơ đề nghị hưởng trợ cấp tai nạn, gồm:
- Đơn đề nghị trợ cấp tai nạn (Mẫu số 02 ban hành kèm theo Nghị định số 184/2025/NĐ-CP).
- Giấy ra viện hoặc trích sao hồ sơ bệnh án sau khi điều trị tai nạn đối với trường hợp điều trị nội trú hoặc bản sao giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế nơi đã cấp cứu, điều trị cấp.
- Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của hội đồng giám định y khoa bệnh viện cấp tỉnh và tương đương trở lên.
- Trường hợp bị tai nạn giao thông thì có thêm biên bản của cơ quan Công an.
* Hồ sơ đề nghị hưởng trợ cấp tiền tuất, tiền mai táng phí, gồm:
- Đơn đề nghị trợ cấp tiền tuất, tiền mai táng phí (Mẫu số 02 ban hành kèm theo Nghị định số 40/2024/NĐ-CP).
- Giấy ra viện hoặc trích sao hồ sơ bệnh án sau khi điều trị tai nạn đối với trường hợp điều trị nội trú.
- Bản sao giấy chứng tử hoặc trích lục khai tử.
- Trường hợp bị tai nạn giao thông dẫn đến chết thì có thêm biên bản của cơ quan Công an.
Khi các cơ quan quản lý nhà nước hoàn thành việc kết nối, chia sẻ dữ liệu thông tin có trong thành phần hồ sơ quy định tại khoản này thì cơ quan có thẩm quyền giải quyết thủ tục phải khai thác trực tuyến để giải quyết mà không được yêu cầu người đề nghị cung cấp hồ sơ giấy.
b) Số lượng hồ sơ: 01 (một) bộ.
2.4. Thời hạn giải quyết:
- Trung tâm Phục vụ hành chính công cấp xã: Tổ chức tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ, thông báo hoàn thiện hồ sơ trong thời hạn 02 ngày làm việc.
- Cơ quan chuyên môn thuộc Ủy ban nhân dân cấp xã: Thẩm định hồ sơ trong thời hạn 05 ngày làm việc.
- Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã: Trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày cơ quan thẩm định báo cáo hồ sơ đủ điều kiện giải quyết.
2.5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Người tham gia lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở bảo đảm điều kiện quy định tại khoản 1 Điều 6 Nghị định số 40/2024/NĐ-CP của Chính phủ.
2.6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.
2.7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định chi trả trợ cấp tai nạn, trợ cấp tiền tuất, tiền mai táng phí.
2.8. Phí và lệ phí: Không.
2.9. Tên mẫu đơn, tờ khai: Đơn đề nghị trợ cấp tai nạn, trợ cấp tiền tuất, tiền mai táng phí (Mẫu số 02 ban hành kèm theo Nghị định số 184/2024/NĐ-CP).
2.10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Đảm bảo quy định tại khoản 1 và 2 Điều 6 Nghị định số 40/2024/NĐ-CP.
2.11. Căn cứ pháp lý thực hiện thủ tục hành chính:
- Luật Lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở (Luật số 30/2023/QH15).
- Nghị định số 40/2024/NĐ-CP ngày 16/4/2024 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở.
- Nghị định 184/2025/NĐ-CP ngày 01/7/2025 của Chính phủ quy định phân định thẩm quyền khi tổ chức chính quyền địa phương 02 cấp và sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định của Chính phủ trong lĩnh vực an ninh, trật tự.
Ghi chú: Phần chữ in nghiêng là nội dung được sửa đổi, bổ sung
Mẫu số 02
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
TRỢ CẤP TAI NẠN, TRỢ CẤP TIỀN TUẤT, TIỀN MAI TÁNG PHÍ
Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân………… (1)...
Họ và tên người đề nghị:……………………………(2)………………………
chỉ cư trú:……………. Số điện thoại:……… Hộp thư điện tử:……………
Số định danh cá nhân: …………………………
Số tài khoản: …………………………………………
(Trình bày tóm tắt lý do, thời gian, nơi bị tai nạn hoặc chết) …………
Tôi đề nghị được thanh toán trợ cấp tai nạn (trợ cấp tiền tuất, tiền mai táng phí) cho…… (3) ……
Số tiền đề nghị thanh toán là: …………………………………… đồng.
Bằng chữ …………………………………………………………………………
Gửi kèm theo đơn này: Bản sao giấy ra viện hoặc trích sao hồ sơ bệnh án sau khi điều trị tai nạn đối với trường hợp điều trị nội trú hoặc bản sao giấy chứng nhận thương tích; biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của hội đồng giám định y khoa bệnh viện cấp tỉnh và tương đương trở lên; trường hợp bị tai nạn giao thông thì có thêm biên bản của cơ quan Công an; bản sao giấy chứng tử hoặc trích lục khai tử (nếu chết).
Kính đề nghị cấp có thẩm quyền xem xét, giải quyết.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
Xác nhận của Công an cấp xã về việc được phân công thực hiện nhiệm vụ hoặc được điều động, huy động thực hiện nhiệm vụ | ....(4).... ngày.... tháng.... năm |
____________________
(1) Ghi cụ thể tên Ủy ban nhân dân cấp xã.
(2) (5) Họ và tên của người đề nghị được hưởng chế độ trợ cấp tai nạn trực tiếp viết đơn hoặc người đại diện hợp pháp viết đơn đối với người đề nghị được hưởng chế độ trợ cấp tai nạn (hoặc đề nghị trợ cấp tiền tuất, tiền mai táng phí) phải ghi rõ quan hệ với người đề nghị được hưởng chế độ.
(3) Người được hưởng chế độ.
(4) Địa danh.