Công văn 3681/BHXH-BC thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt quỹ năm 2011 do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương

Căn cứ Thông tư số 01/2007/TT-BTC ngày 02/01/2007 của Bộ Tài chính hướng dẫn xét duyệt, thẩm định và thông báo quyết toán năm đối với cơ quan hành chính, đơn vị sự nghiệp, tổ chức được ngân sách nhà nước hỗ trợ và ngân sách các cấp, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã thực hiện thẩm định quyết toán tài chính năm 2011 đối với Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây gọi chung là Bảo hiểm xã hội tỉnh). Đến nay, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã hoàn thành việc thẩm định số liệu quyết toán tài chính năm 2011 và ký biên bản thẩm định số liệu với Bảo hiểm xã hội các tỉnh.

Để bảo đảm kinh phí cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT), căn cứ vào quy định tại Nghị định số 62/2009/NĐ-CP của Chính phủ ngày 27/7/2009 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT và Thông tư liên tịch số 09/2009/TT-BYT-BTC của Bộ Y tế, Bộ Tài chính ngày 14/8/2009 hướng dẫn thực hiện BHYT, Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn Bảo hiểm xã hội các tỉnh một số nội dung như sau:

1. Thanh toán chi phí KCB BHYT vượt quỹ KCB BHYT đối với cơ sở KCB

Bảo hiểm xã hội tỉnh có trách nhiệm xem xét, thanh toán chi phí KCB BHYT vượt quỹ KCB BHYT của cơ sở KCB BHYT 2011 do nguyên nhân khách quan đã được Bảo hiểm xã hội tỉnh thẩm định xác định theo thứ tự sau:

- Thanh toán chi phí KCB BHYT vượt quỹ KCB BHYT năm 2011 đối với các cơ sở KCB thực hiện thanh toán theo giá dịch vụ.

- Thanh toán chi phí KCB BHYT vượt quỹ định suất năm 2011 đối với các cơ sở KCB thực hiện thanh toán theo định suất.

Trường hợp quỹ KCB BHYT của tỉnh năm 2011 được xác định theo số thu BHYT tương ứng với số thẻ BHYT có giá trị sử dụng trong năm không đủ thanh toán chi phí KCB BHYT vượt quỹ cho các cơ sở KCB, Bảo hiểm xã hội tỉnh thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYT vượt quỹ KCB BHYT năm 2011 đối với các cơ sở KCB thực hiện thanh toán theo giá dịch vụ và chỉ thanh toán bằng 60% chi phí KCB BHYT thiếu hụt quỹ định suất năm 2011 đối với các cơ sở KCB thực hiện thanh toán theo định suất.

2. Đối với chi phí KCB BHYT chuyển tuyến điều trị vượt quá chi phí bình quân thực tế theo phạm vi quyền lợi được hưởng tại các cơ sở KCB từ tuyến tỉnh trở lên (chi phí KCB BHYT vượt trần tuyến 2): Thực hiện theo quy định tại Khoản 6, Điều 16 Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC, căn cứ chi phí KCB BHYT vượt trần đã được Bảo hiểm xã hội các tỉnh thẩm định xác định do nguyên nhân khách quan, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đang tổng hợp báo cáo Bộ Y tế, Bộ Tài chính để xem xét, giải quyết. Sau khi có ý kiến của liên Bộ, Bảo hiểm xã hội Việt Nam sẽ có hướng dẫn cụ thể.

Bảo hiểm xã hội Việt Nam yêu cầu Bảo hiểm xã hội các tỉnh thẩm định chi phí KCB BHYT theo đúng hướng dẫn tại Công văn số 2726/BHXH-CSYT ngày 11/7/2012 và thực hiện việc tạm ứng kinh phí, thanh toán chi phí KCB BHYT vượt quỹ cho các cơ sở KCB đúng quy định. Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc, kịp thời báo cáo về Bảo hiểm xã hội Việt Nam để xem xét giải quyết./.