Công văn 2698/BHXH-GĐYT vướng mắc trong thanh toán chi phí các dịch vụ kỹ thuật do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương

Thời gian qua, Bảo hiểm xã hội Việt Nam nhận được báo cáo của BHXH các tỉnh, thành phố phản ánh về một số khó khăn, vướng mắc trong thanh toán chi phí KCB BHYT đối với một số DVKT chưa được các cấp có thẩm quyền phê duyệt giá thu một phần viện phí đúng với quy định hiện hành. Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã có văn bản báo cáo liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính - Bộ Lao động Thương binh và Xã hội để xin ý kiến chỉ đạo giải quyết các khó khăn vướng mắc nêu trên. Trong thời gian chờ ý kiến trả lời của liên Bộ, Bảo hiểm xã hội Việt Nam tạm thời hướng dẫn BHXH các tỉnh, thành phố thực hiện như sau:

1. Đối với những DVKT có mức giá được phê duyệt vượt Khung giá một phần viện phí ban hành kèm theo Thông tư liên Bộ số 14/TTLB ngày 30/9/1995 của liên Bộ Y tế - Tài chính - Lao động TBXH - Ban Vật giá Chính phủ hướng dẫn thực hiện việc thu một phần viện phí và Thông tư liên tịch số 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTBXH ngày 26/01/2006 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính - Bộ Lao động TBXH bổ sung Thông tư liên Bộ số 14/TTLB nói trên: BHXH các tỉnh, thành phố phối hợp với các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn để tiến hành kiểm tra lại và có văn bản đề nghị UBND các tỉnh xem xét điều chỉnh lại giá thu một phần viện phí của các DVKT đó theo đúng quy định. Đối với các DVKT được thực hiện tại các cơ sở KCB thuộc thẩm quyền phê duyệt giá thu một phần viện phí của Bộ Y tế, đề nghị BHXH các tỉnh tập hợp báo cáo để BHXH Việt Nam tổng hợp kiến nghị Bộ Y tế xem xét điều chỉnh cho phù hợp với quy định hiện hành. Trong thời gian chờ các cấp có thẩm quyền xem xét điều chỉnh mức giá thu một phần viện phí, cơ quan BHXH tạm thời thanh toán chi phí của các DVKT này theo mức giá tối thiểu quy định trong Khung giá một phần viện phí do liên Bộ ban hành như hướng dẫn của Bộ Y tế tại điểm 5, công văn số 9604/BYT-BH ngày 14/12/2007.

2. Đối với những DVKT không có tên trong danh mục DVKT ban hành kèm theo Thông tư liên Bộ số 14/TTLB và Thông tư liên tịch số 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTBXH nói trên nhưng có thể xếp tương đương về mặt điều trị với một số DVKT đã có tên trong các danh mục này: BHXH các tỉnh đề nghị các cơ sở KCB thực hiện đúng trình tự và yêu cầu phê duyệt giá thu một phần viện phí theo quy định tại điểm 3, mục C, phần III, Thông tư liên Bộ số 14/TTLB nêu trên để làm căn cứ thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ quan BHXH. Khi chưa có quyết định phê duyệt danh mục và giá thu một phần viện phí của cấp có thẩm quyền theo đúng quy định, chi phí của các DVKT này chưa thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.

3. Đối với những DVKT hoàn toàn nằm ngoài danh mục DVKT ban hành kèm theo Thông tư liên Bộ số 14/TTLB, Thông tư liên tịch số 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTBXH, Danh mục Phân loại phẫu thuật ban hành kèm theo Quyết định số 1904/QĐ-BYT ngày 10/8/1998, danh mục thủ thuật ban hành kèm theo Quyết định số 2590/2004/QĐ-BYT ngày 30/7/2004 của Bộ Y tế và danh mục các dịch vụ kỹ thuật PHCN ban hành kèm theo Quyết định số 102/2002/QĐ-BYT ngày 14/01/2002 của Bộ Y tế đều không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.

4. Các DVKT thuộc phạm vi điều chỉnh theo quy định tại mục C2.7, Thông tư liên tịch số 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTBXH nhưng chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt theo tên cụ thể đối với từng DVKT mà phê duyệt chung theo phân loại phẫu thuật, thủ thuật: BHXH các tỉnh, thành phố trao đổi, bàn bạc và thống nhất với Sở Y tế và đề nghị các cơ sở KCB xây dựng cơ cấu giá cụ thể cho từng DVKT để trình cấp có thẩm quyền phê duyệt theo đúng quy định hiện hành. Trong thời gian chờ phê duyệt giá, cơ quan BHXH tạm thời thanh toán chi phí của các DVKT này theo mức giá tối thiểu quy định trong Khung giá một phần viện phí do liên Bộ ban hành như hướng dẫn của Bộ Y tế tại điểm 5, Công văn số 9604/BYT-BH ngày 14/12/2007.

5. Đối với các DVKT đã có tên và mức giá cụ thể trong khung giá ban hành kèm theo Thông tư liên Bộ số 14/TTLB hoặc Thông tư liên tịch số 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTBXH: cơ quan BHXH thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt theo đúng quy định, không áp dụng mức giá quy định tại mục C2.7 của Thông tư liên tịch số 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTBXH để thanh toán chi phí của các DVKT này với cơ sở KCB.

Nhận được công văn này, đề nghị BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương kiểm tra và tổng hợp chi phí của những DVKT đã thanh toán cho các cơ sở KCB không đúng với quy định trong năm 2008, báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam trước ngày 30/9/2008.