Công văn 2655/BHXH-CSYT năm 2014 giải quyết vướng mắc trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

Ngày 10/4/2014, Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã có buổi làm việc thống nhất một số nội dung vướng mắc trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Để việc thanh toán chi phí khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) tại các cơ sở KCB BHYT theo đúng quy định, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam hướng dẫn như sau:

1. Về việc giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB tuyến Trung ương đóng tại địa phương:

Đề nghị BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Nam (BHXH các tỉnh) căn cứ vào danh mục và giá các dịch vụ kỹ thuật (DVKT) đã được Bộ Y tế phê duyệt thực hiện tại cơ sở KCB tuyến Trung ương đóng tại địa phương làm cơ sở để giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT tại cơ sở.

2. Về việc giám định và thanh toán các dịch vụ kỹ thuật bị sai lệch tên:

Nhằm đảm bảo quyền lợi cho người thanh gia BHYT, đối với các DVKT có tên sai (thiếu từ, thừa từ hoặc đảo từ) giữa tên trong danh mục DVKT được phê duyệt với tên trong danh mục DVKT được phê duyệt giá tại địa phương, đề nghị BHXH tỉnh thực hiện giám định và thanh toán cho cơ sở KCB theo đúng mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện trên địa bàn. Đồng thời đề nghị Sở Y tế điều chỉnh lại tên DVKT trong danh mục đã phê duyệt thực hiện tại cơ sở KCB; phối hợp với Sở Y tế rà soát, đối chiếu danh mục DVKT do cơ sở KCB đề nghị phê duyệt, đảm bảo phê duyệt danh mục và giá các DVKT theo đúng tên DVKT quy định tại Thông tư số 43/2013/TT-BYT ngày 11/12/2013 của Bộ Y tế về quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với cơ sở KCB.

3. Về việc tăng cường công tác kiểm tra trong KCB BHYT theo Chỉ thị số 06/CT-BYTngày 13/6/2014 của Bộ Y tế:

BHXH các tỉnh chủ động phối hợp với Sở Y tế để đề nghị thành lập các đoàn thanh tra, kiểm tra về công tác KCB BHYT, giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT. Công tác quản lý, sử dụng quỹ BHYT tại các cơ sở KCB trên địa bàn để kịp thời phát hiện các hành vi gian lận, trục lợi quỹ BHYT. Kiến nghị xử lý theo thẩm quyền các trường hợp vi phạm về BHYT theo quy định tại Nghị định số 176/2013/NĐ-CP ngày 14/11/2013 của Chính phủ về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế.

Yêu cầu BHXH các tỉnh thực hiện kiểm tra, rà soát, đảm bảo thanh toán theo đúng quy định, báo cáo các nội dung nêu trên về Bảo hiểm xã hội Việt Nam trước ngày 05/8/2014./.