Công văn 2147/BHXH-CSYT giải quyết vướng mắc khi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi chưa có thẻ bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương

Thời gian qua, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam nhận được ý kiến phản ánh của nhiều địa phương về một số khó khăn, vướng mắc trong tổ chức thực hiện KCB BHYT cho đối tượng là trẻ em dưới 6 tuổi khi chưa có thẻ BHYT. Để thống nhất thực hiện và có hướng giải quyết những khó khăn, vướng mắc này, Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn một số vấn đề cụ thể như sau:

1. Về thủ tục khám chữa bệnh BHYT:

Trẻ em dưới 6 tuổi trong thời gian chưa có thẻ, chờ cấp hoặc đang làm thủ tục đổi thẻ BHYT khi đến khám, chữa bệnh BHYT thực hiện. theo quy định tại điểm 1, mục IV, Phần I Quy định về tổ chức thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh, giám định chi trả chi phí khám, chữa bệnh, quản lý và sử dụng bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Quyết định số 82/QĐ-BHXH, ngày 20/01/2010 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam.

Trường hợp chưa có giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh, tạm thời sử dụng giấy xác nhận chờ làm thủ tục cấp giấy khai sinh cho trẻ dõi UBND xã nơi cư trú của cha, mẹ hoặc người giám hộ xác nhận. Thủ tục này chỉ có giá trị cho một đợt điều trị.

BHXH các tỉnh hướng dãn và yêu cầu cha, mẹ hoặc người giám hộ làm thủ tục đăng ký khai sinh cho trẻ theo đúng quy định tại Điều 15, Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27/12/2005 của Chính phủ.

2. Về việc thanh toán chi phí khám bệnh BHYT:

2.1. Chi phí KCB theo chế độ BHYT của trẻ em dưới 6 tuổi được cơ quan BHXH thống kê riêng để thanh toán với cơ sở KCB. Đối với trẻ mới sinh mà phải điều trị, có hồ sơ bệnh án riêng thì cơ quan BHXH thanh toán thêm chi phí tiền giường nội trú ngoài chi phí tiền giường của mẹ.

2.2. Trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi chưa có thẻ BHYT, sử dụng các giấy tờ thay thế như quy định tại điểm 1 nêu trên, cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB của trẻ căn cứ vào chi phí thực tế thuộc phạm vi quyền lợi được hưởng theo quy định của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thực hiện.

Cơ sở KCB có trách nhiệm lưu bản phô tô giấy tờ thay thế thẻ BHYT, thống kê chi phí KCB theo mẫu 25a, 26a, mở sổ theo dõi thống kê số trẻ em dưới 6 tuổi chưa có thẻ BHYT theo mã tạm thời quy định tại điểm 3 dưới đây (mẫu số 01/TE kèm theo công văn này) chuyển cơ quan BHXH để làm cơ sở thanh quyết toán chi phí KCB BHYT.

3. Về mã thẻ BHYT tạm thời:

Để thuận tiện cho công tác thống kê, tổng hợp chi thí KCB BHYT của trẻ em dưới 6 tuổi khi chưa có thẻ BHYT, BHXH Việt Nam quy định tạm thời mã thẻ BHYT cho các đối tượng này như sau:

- Hai ký tự đầu ô thứ nhất, được ký hiệu bằng chữ: TE, là mã đối tượng tham  gia BHYT của trẻ em dưới 6 tuổi.

- Một ký tự tiếp theo ô thứ hai, được ký hiệu bằng chữ số 1 là mã quyền lợi BHYT của đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi.

- Hai ký tự tiếp theo tại ô thứ ba, được ký hiệu bằng hai chữ số (từ 01 đến 99), là mã tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương nơi cư trú của trẻ theo quy định về mã tỉnh, thành phố ban hành kèm theo Quyết định số 124/2004/QĐ-TTg ngày 08/7/2004 của Thủ tướng Chính phủ và Công văn số 628/TCTK-PPCĐ ngày 06/8/2009 của Tổng cục Thống kê.

- Hai ký tự tiếp theo tại ô thứ bốn, được ký hiệu bằng hai chữ số là mã quận, huyện, thành phố trực thuộc tỉnh nơi trẻ cư trú.

- Ba ký tự tiếp theo tại ô thứ năm, được ký hiệu bằng chữ số 000.

- Năm ký sự cuối (ô thứ sáu): được ký hiệu bằng số trong đó:

*Hai số đầu là ngày sinh của trẻ (với những trẻ sinh từ ngày 1 đến ngày 9 của tháng, được thêm số 0 trước ngày sinh. Ví dụ trẻ sinh ngày 2 của tháng, được ghi là 02).

*Hai số tiếp theo là tháng sinh của trẻ (với những trẻ sinh từ tháng 1 đến tháng 9, được thêm số 0 trước tháng sinh. Ví dụ trẻ sinh tháng 3, được ghi là 03).

Số cuối cùng là số cuối năm sinh của trẻ (ví dụ trẻ sinh năm 2005, được ghi là 5; trẻ sinh năm 2010, được ghi là 0).

Nhận được Công văn này, đề nghị BHXH các tỉnh thực hiện theo hướng dẫn trên. Nếu có vướng mắc báo cáo về Bảo hiểm xã hội Việt Nam để có hướng chỉ đạo, giải quyết.