Công văn 1744/BHXH-CSYT năm 2016 về tăng cường công tác giám định chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

Thời gian qua, toàn Ngành đã có những giải pháp tích cực nhằm đổi mới công tác giám định, đảm bảo quyền lợi của người tham gia Bảo hiểm y tế (BHYT) và cân đối quỹ khám, chữa bệnh (KCB). Tuy nhiên, ngay sau khi thực hiện thông tuyến huyện theo quy định của Luật BHYT và Điều chỉnh giá dịch vụ y tế theo Thông tư số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của liên Bộ Y tế - Tài chính quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc đã có tác động lớn đến thanh toán chi phí KCB BHYT, một số địa phương có sự gia tăng đột biến về số lượt và chi phí KCB tại các cơ sở KCB BHYT, đặc biệt là các cơ sở y tế tư nhân.

Nhằm kiểm soát tốt việc KCB và đảm bảo việc thanh toán chi phí KCB BHYT theo đúng quy định, ngăn ngừa và hạn chế tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh thực hiện một số nội dung sau đây:

1. Giám đốc BHXH các tỉnh tăng cường trách nhiệm, chủ động phối hợp với Sở Y tế xây dựng kế hoạch thành lập các đoàn kiểm tra liên ngành để kiểm tra, giám sát các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn quản lý.

2. Tăng cường chỉ đạo thực hiện công tác giám định BHYT, đảm bảo chi phí KCB BHYT được kiểm soát chặt chẽ, thanh toán đúng quy định, hạn chế tối đa việc trục lợi quỹ BHYT. Đối với các cơ sở KCB tư nhân cần đặc biệt chú ý giám sát số lượt KCB ngoại trú/ngày; tần suất KCB so với cùng kỳ năm trước; chứng chỉ hành nghề của nhân viên y tế; tính hợp lý của các chỉ định chẩn đoán và Điều trị để khuyến cáo đối với cơ sở KCB, tránh để xảy ra tình trạng thu dung người có thẻ BHYT đến khám mà không đảm bảo chất lượng Điều trị.

3. Theo dõi chặt chẽ tác động của việc thông tuyến và tăng giá dịch vụ y tế đến chi phí KCB BHYT trên địa bàn, kiểm tra giám định, đảm bảo việc thống kê áp giá, chỉ định dịch vụ y tế đúng quy định; kiên quyết từ chối thanh toán nếu phát hiện việc chỉ định không hợp lý, có dấu hiệu lạm dụng quỹ BHYT. Trường hợp đặc biệt báo cáo Sở Y tế và BHXH Việt Nam để xem xét tạm dừng hợp đồng KCB BHYT với cơ sở y tế đó và kiến nghị cơ quan nhà nước có thẩm quyền xử lý sai phạm nếu có.

4. Tăng cường kiểm tra, giám định chặt chẽ công tác đấu thầu, cung ứng, sử dụng và thanh toán chi phí thuốc, vật tư y tế tại cơ sở KCB, đảm bảo tính hợp lý, an toàn và hiệu quả trong suốt quá trình Điều trị;

5. Khẩn trương thực hiện việc kết nối dữ liệu KCB BHYT với các cơ sở KCB để thực hiện giám định theo Quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam.

Yêu cầu BHXH các tỉnh khẩn trương triển khai tổ chức thực hiện nếu có khó khăn, vướng mắc kịp thời báo cáo về BHXH Việt Nam để có hướng chỉ đạo, giải quyết./.