Công văn 154/BHXH-CSYT năm 2025 tăng cường công tác giám định Bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

Thời gian qua, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đã có nhiều văn bản chấn chỉnh BHXH các tỉnh khắc phục những tồn tại, hạn chế trong công tác giám định bảo hiểm y tế (BHYT) và kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh (KCB) BHYT như Công văn số 874/BHXH-CSYT ngày 30/3/2023, Công văn số 2079/BHXH-CSYT ngày 10/7/2023 và các Thông báo kết luận của Lãnh đạo BHXH Việt Nam tại hội nghị giao ban, hội nghị kiểm soát chi phí KCB BHYT... Tuy nhiên, qua theo dõi, một số BHXH tỉnh chưa thực hiện nghiêm túc chỉ đạo của BHXH Việt Nam và vẫn còn một số tồn tại, hạn chế: cơ sở KCB đề nghị quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB BHYT chưa đúng quy định; thanh toán thêm ngày giường khi người bệnh đã chuyển viện, ra viện; hợp lý hóa hồ sơ, chứng từ thanh toán bằng cách ghi thêm chẩn đoán hoặc sử dụng thông tin của người hành nghề không trực tiếp KCB hay vắng mặt tại cơ sở y tế; thanh toán trùng lặp; KCB ngoài thời gian hành nghề hoặc ngoài phạm vi hành nghề; chỉ định vào điều trị nội trú đối với các bệnh có thể điều trị ngoại trú, kéo dài thời gian điều trị nội trú,...

Để tăng cường công tác giám định BHYT, quản lý quỹ BHYT theo quy định của pháp luật, đảm bảo quyền và lợi ích hợp pháp của người tham gia BHYT, BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh nghiêm túc thực hiện một số nội dung sau:

1. Chủ động phối hợp chặt chẽ với cơ sở KCB trong tổ chức thực hiện hợp đồng KCB BHYT, các quy định của pháp luật về KCB và pháp luật về BHYT; xác định rõ trách nhiệm pháp lý của cơ sở KCB về thông tin trong hồ sơ bệnh án, số liệu, dữ liệu đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT; cơ sở KCB chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật về tính hợp pháp, tính chính xác của bảng kê chi phí KCB và số liệu đề nghị thanh, quyết toán hằng quý.

2. Thực hiện nghiêm túc Quy trình giám định BHYT ban hành theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam và các văn bản chỉ đạo của BHXH Việt Nam, Thông báo kết luận của Lãnh đạo BHXH Việt Nam về công tác giám định BHYT, kiểm soát chi phí KCB BHYT; chịu trách nhiệm về kết quả đối với các nội dung giám định; tăng cường xây dựng và tổ chức giám định các chuyên đề trên địa bàn, đảm bảo chất lượng, hiệu quả; thực hiện tạm ứng, thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT đúng quy định của Luật BHYT; tiếp tục thực hiện nghiêm túc rà soát các danh mục tại Mẫu số 01/QTGĐ ban hành kèm theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH, các điều kiện hoạt động của cơ sở KCB và danh sách, phạm vi hoạt động chuyên môn của người hành nghề, lưu ý các trường hợp tăng bàn khám, kê thêm giường bệnh, người hành nghề không tham gia KCB toàn thời gian, hoặc đăng ký hành nghề tại nhiều cơ sở y tế,...

3. Đề nghị các cơ sở KCB BHYT xây dựng quy định, tiêu chuẩn nhập viện điều trị nội trú phù hợp với yêu cầu chuyên môn, số lượng giường bệnh, điều kiện trang thiết bị và nhân lực theo đúng Chỉ thị số 25/CT-BYT ngày 21/12/2020 của Bộ Y tế về việc tiếp tục tăng cường công tác quản lý, nâng cao chất lượng KCB BHYT làm cơ sở giám định; thực hiện nghiêm Chỉ thị số 10/CT-BYT ngày 09/9/2019 của Bộ Y tế về tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

4. Tăng cường kiểm tra, kiểm soát chi phí KCB BHYT, phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; kiên quyết từ chối thanh toán các chi phí KCB BHYT đề nghị thanh toán không đúng quy định của pháp luật, sai hướng dẫn chuyên môn, phác đồ điều trị của Bộ Y tế; chuyển hồ sơ đến cơ quan chức năng để xác minh làm rõ, xử lý theo quy định của pháp luật đối với những trường hợp có dấu hiệu vi phạm pháp luật, hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Thường xuyên khai thác cơ sở dữ liệu KCB BHYT để phân tích, đánh giá, xác định rõ từng cơ sở KCB có tình trạng gia tăng chi KCB bất thường, không hợp lý; hằng tháng thông báo để cơ sở KCB tự kiểm tra, điều chỉnh; theo dõi kết quả điều chỉnh, báo cáo Ủy ban nhân dân tỉnh chỉ đạo Sở Y tế phối hợp với BHXH tỉnh tổ chức kiểm tra tại các cơ sở KCB có dấu hiệu tăng chi bất thường hoặc không thực hiện điều chỉnh; phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế và các cơ sở KCB BHYT giải quyết kịp thời các vướng mắc phát sinh theo thẩm quyền, đúng quy định pháp luật.

5. Tiếp tục siết chặt kỷ luật, kỷ cương, phân công rõ người, rõ việc, rõ trách nhiệm, rõ kết quả đối với viên chức quản lý, viên chức, người lao động trong thực hiện công tác giám định BHYT; nghiêm cấm các hành vi tiêu cực trong thực hiện nhiệm vụ. Thường xuyên bồi dưỡng chuyên môn nghiệp vụ, cập nhật kiến thức cho đội ngũ cán bộ, viên chức làm công tác giám định BHYT để nâng cao chất lượng công tác giám định.

Yêu cầu Giám đốc BHXH các tỉnh quán triệt nghiêm túc đến toàn bộ viên chức, người lao động và tổ chức thực hiện, kịp thời báo cáo khó khăn vướng mắc về BHXH Việt Nam để xem xét, giải quyết./.