Công văn 1267/BHXH-CSYT về ký hợp đồng khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế thanh toán theo định suất năm 2011 do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương

Thời gian qua Bảo hiểm xã hội Việt Nam nhận được ý kiến của Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố phản ánh về một số khó khăn vướng mắc trong việc ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) thanh toán theo định suất năm 2011. Để thực hiện đúng qui định và đảm bảo lộ trình triển khai thực hiện phương thức thanh toán theo định suất theo quy định của Luật bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn bổ sung một số nội dung sau:

1. Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố phối hợp với các Sở Y tế để chỉ đạo các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn áp dụng phương thức thanh toán theo định suất, đảm bảo năm 2011 có ít nhất 30% cơ sở y tế đăng ký KCB BHYT ban đầu trên địa bàn thực hiện phương thức thanh toán này. Trong đó tập trung chỉ đạo các cơ sở y tế bị vượt quỹ KCB BHYT thực hiện phương thức thanh toán theo định suất, tránh tình trạng chỉ những cơ sở KCB có khả năng kết dư quỹ KCB BHYT mới áp dụng.

2. Xác định suất phí và quỹ định suất (Q_đs): Suất phí tính bình quân chung toàn tỉnh theo từng nhóm đối tượng căn cứ vào tổng chi phí KCB BHYT năm 2010. Suất phí và quỹ định suất được xác định theo hướng dẫn tại điểm 4 mục II Phần IV Qui định về tổ chức thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh, giám định, chi trả chi phí khám chữa bệnh, quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20 tháng 01 năm 2010 của Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, lưu ý chi phí KCB của nhóm trẻ em dưới 6 tuổi chưa được cấp thẻ BHYT không tính vào chi phí bình quân chung của nhóm này và được tổng hợp thanh toán ngoài quỹ định suất.

Thống nhất xác định các khoản chi phí ngoài định suất bao gồm:

- Chi phí vận chuyển;

- Chi phí chạy thận nhân tạo bao gồm: tiền dịch vụ kỹ thuật chạy thận nhân tạo, tiền xét nghiệm, tiền máu và tiền thuốc điều trị (thuốc tăng sinh hồng cầu, thuốc điều trị tăng huyết áp, thuốc điều trị tim mạch…) do bác sĩ tại khoa phòng chạy thận nhân tạo chỉ định sử dụng trong quá trình chạy thận nhân tạo;

- Chi phí ghép bộ phận cơ thể người, phẫu thuật tim bao gồm: chi phí dịch vụ kỹ thuật ghép bộ phận cơ thể người, phẫu thuật tim theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt và chi phí các loại vật tư y tế tiêu hao, vật tư thay thế thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT sử dụng trong dịch vụ kỹ thuật đó và chi phí thuốc thải ghép (nếu có);

- Chi phí điều trị bệnh ung thư: là chi phí điều trị các bệnh ung thư có mã chẩn đoán từ C00 đến C97 và từ D00 đến D09 và 50% chi phí thuốc điều trị ung thư ngoài danh mục (nếu có);

- Chi phí điều trị bệnh hemophilia: mã chẩn đoán là D66, D67 và D68;

- Phần chi phí cùng chi trả của người bệnh: bao gồm phần cùng chi trả 5% hoặc 20% chi phí khám chữa bệnh đối với trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến, 30% hoặc 50% hoặc 70% chi phí khám chữa bệnh đối với các trường hợp khám chữa bệnh vượt tuyến, trái tuyến và phần chi trả chi phí DVKT cao, chi phí lớn khi vượt quá 40 tháng lương tối thiểu.

- Chi phí của trẻ em dưới 6 tuổi chưa được cấp thẻ BHYT.

3. Tổng quỹ định suất giao cho cơ sở KCB không được vượt quá tổng quỹ KCB tính theo giá trị thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở này sau khi trừ đi phần chi phí ngoài định suất (chi phí chạy thận nhân tạo, điều trị ung thư, bệnh Hemophilia, ghép bộ phận cơ thể, phẫu thuật tim, chi phí vận chuyển) của số thẻ BHYT này năm trước nhân với hệ số điều chỉnh (k = 1,1) theo hướng dẫn tại điểm 4 Công văn số 4884/BHXH-CSYT ngày 09/11/2010 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, cụ thể như sau:

Q_đssd ≤ (Q_kcb - KP_nđs)

Trong đó:

- Q_đssd là quỹ định suất giao cho cơ sở KCB năm 2011;

- Q_kcb là quỹ KCB tính theo số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB năm 2011 sau khi trừ đi 12% chăm sóc sức khỏe ban đầu của thẻ BHYT HS-SV đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB đó;

- KP_nđs là kinh phí dự tính sử dụng để chi trả chi phí ngoài định suất của số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB năm 2011, được tính như sau:

Trong đó:

+ CP_nđs2010 là tổng chi phí ngoài định suất toàn tỉnh năm 2010;

+ ST₂₀₁₀ là tổng số thẻ BHYT toàn tỉnh năm 2010;

+ ST₂₀₁₁ là số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB đó năm 2011.

Nếu Q = (Q_kcb - KP_nđs) thì Q_đssd được xác định như sau:

+ Trường hợp Q_đs ≥ Q thì Q_đssd = Q;

+ Trường hợp Q_đs đssd = Q_đs

4. Sử dụng quỹ định suất trong trường hợp có kết dư:

Kết thúc năm tài chính, trường hợp quỹ định suất có kết dư thì cơ sở khám chữa bệnh được sử dụng như nguồn thu của đơn vị sự nghiệp nhưng tối đa không quá 20% quỹ định suất cơ sở khám chữa bệnh được sử dụng (Q_đssd).

Đề nghị Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố triển khai thực hiện, báo cáo suất phí bình quân/1 thẻ BHYT của từng nhóm đối tượng năm 2011 về Bảo hiểm xã hội Việt Nam trước ngày 25/4/2011. Nếu có khó khăn vướng mắc cần kịp thời báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam để có hướng chỉ đạo, giải quyết./.