BẢO HIỂM XÃ HỘI | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: 1244/BHXH-CSYT | Hà Nội, ngày 09 tháng 04 năm 2010 |
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương
Để việc thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT được thực hiện theo đúng quy định của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thực hiện, trong thời gian chờ cấp có thẩm quyền chính thức ban hành hệ thống mẫu biểu thống kê, tổng hợp và thanh quyết toán chi phí KCB BHYT, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đề nghị Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương tạm thời sử dụng các mẫu biểu sau trong kỳ quyết toán chi phí KCB BHYT quý 1/2010 với các cơ sở KCB BHYT:
- Thông báo chi phí KCB phát sinh ngoài nơi ĐKBĐ (mẫu số 27/BHYT)
- Biên bản thanh quyết toán chi phí KCB BHYT (mẫu số 28/BHYT)
- Bảng thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT (mẫu số 29/BHYT)
- Giấy xác nhận thời gian và đối tượng tham gia BHYT (mẫu số 30/BHYT)
Ban Thực hiện chính sách BHYT có trách nhiệm hướng dẫn, chỉ đạo BHXH các tỉnh triển khai thực hiện để kịp thời thanh quyết toán chi phí KCB BHYT với các cơ sở KCB theo quy định của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thực hiện.
Giao Ban Chi chủ trì, phối hợp với Ban Thực hiện chính sách BHYT và các Ban có liên quan khác tiếp tục nghiên cứu, hoàn thiện hệ thống mẫu biểu thống kê, tổng hợp và thanh quyết toán chi phí KCB BHYT, trình cấp có thẩm quyền sớm ban hành.
Nhận được Công văn này, đề nghị BHXH các tỉnh triển khai thực hiện, nếu có khó khăn vướng mắc, cần kịp thời báo cáo về BHXH Việt Nam để có hướng chỉ đạo, giải quyết.
Nơi nhận: | KT. TỔNG GIÁM ĐỐC |
BẢO HIỂM XÃ HỘI ……………. |
THÔNG BÁO CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH
PHÁT SINH NGOÀI NƠI ĐĂNG KÝ KHÁM CHỮA BỆNH BAN ĐẦU
Quý …….. năm ………
Kính gửi: ………………………………….................................
Bảo hiểm xã hội ……………………. thông báo chi phí khám, chữa bệnh của bệnh nhân đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại đơn vị đã được cơ quan BHXH thanh toán với các cơ sở y tế khác:
STT | Loại đối tượng | Chi phí KCB đã được cơ quan BHXH thanh toán | |||||
NỘI TRÚ | NGOẠI TRÚ | ||||||
Số lượt | BHXH thanh toán | Trong đó ngoài quỹ định suất | Số lượt | BHXH thanh toán | Trong đó ngoài quỹ định suất | ||
A | B | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
I. Bệnh nhân KCB tại cơ sở y tế khác trong tỉnh | |||||||
1 | Nhóm 1 |
|
|
|
|
|
|
2 | Nhóm 2 |
|
|
|
|
|
|
3 | Nhóm 3 |
|
|
|
|
|
|
4 | Nhóm 4 |
|
|
|
|
|
|
5 | Nhóm 5 |
|
|
|
|
|
|
6 | Nhóm 6 |
|
|
|
|
|
|
| Cộng I |
|
|
|
|
|
|
II | Bệnh nhân KCB tại các cơ sở y tế ngoài tỉnh | ||||||
1 | Nhóm 1 |
|
|
|
|
|
|
2 | Nhóm 2 |
|
|
|
|
|
|
3 | Nhóm 3 |
|
|
|
|
|
|
4 | Nhóm 4 |
|
|
|
|
|
|
5 | Nhóm 5 |
|
|
|
|
|
|
6 | Nhóm 6 |
|
|
|
|
|
|
| Cộng II |
|
|
|
|
|
|
III | Bệnh nhân thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH | ||||||
1 | Nhóm 1 |
|
|
|
|
|
|
2 | Nhóm 2 |
|
|
|
|
|
|
3 | Nhóm 3 |
|
|
|
|
|
|
4 | Nhóm 4 |
|
|
|
|
|
|
5 | Nhóm 5 |
|
|
|
|
|
|
6 | Nhóm 6 |
|
|
|
|
|
|
| Tổng cộng I+II+III |
|
|
|
|
| |
| Ngày …. tháng …. năm …. |
BẢO HIỂM XÃ HỘI ……………. |
BIÊN BẢN THANH, QUYẾT TOÁN CHI PHÍ KCB BẢO HIỂM Y TẾ
Quý …….. năm ………
Số: …………………
Căn cứ hợp đồng KCB BHYT số ….. ngày….. tháng …. năm …. giữ BHXH .............................. và cơ sở KCB
Hôm nay, ngày…. tháng …. năm ………. tại ...........................................................................
Chúng tôi gồm:
Đại diện cơ quan BHXH:
Ông (Bà): ..................................................... Chức vụ ..........................................................
Ông (Bà): ..................................................... Chức vụ ..........................................................
Ông (Bà): ..................................................... Chức vụ ..........................................................
Đại diện cơ sở khám, chữa bệnh:
Ông (Bà): ..................................................... Chức vụ ..........................................................
Ông (Bà): ..................................................... Chức vụ ..........................................................
Ông (Bà): ..................................................... Chức vụ ..........................................................
Cùng nhau tiến hành xác định và lập biên bản thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT quý … năm …. như sau:
STT | Nội dung | Mã số | Số phát sinh trong kỳ | Lũy kế từ đầu năm |
A | B | C | 1 | 2 |
A | CHI PHÍ KCB PHÁT SINH TRONG KỲ | |||
I | Tổng chi phí phát sinh ngoài cơ sở KCB | 01 |
|
|
II | Tổng chi phí phát sinh tại cơ sở KCB | 02 |
|
|
1 | Chi phí của bệnh nhân ĐKBĐ | 03 |
|
|
2 | Chi phí không tính vào quỹ định suất | 04 |
|
|
3 | Chi phí KCB đa tuyến đến | 05 |
|
|
B | NGUỒN KINH PHÍ KCB VÀ QUYẾT TOÁN CHI PHÍ KCB TRONG KỲ | |||
I | Số đầu kỳ quyết toán | 06 |
|
|
1 | Kinh phí KCB còn dư kỳ trước | 07 |
|
|
2 | Chi phí KCB chưa được quyết toán kỳ trước | 08 |
|
|
2.1 | Chi phí KCB phát sinh ngoài đơn vị | 09 |
|
|
2.2 | Chi phí KCB phát sinh tại đơn vị | 10 |
|
|
II | Kinh phí KCB được xác định trong kỳ | 11 |
|
|
1 | Kinh phí KCB được xác định theo số thẻ | 12 |
|
|
2 | Kinh phí KCB được bổ sung, điều tiết từ 5% hoặc 10% | 13 |
|
|
3 | Kinh phí KCB được bổ sung từ tỉnh, trung ương | 14 |
|
|
III | Kinh phí KCB được sử dụng trong kỳ | 15 |
|
|
IV | Chi KCB của bệnh nhân ĐKBĐ đưa vào quyết toán trong kỳ | 16 |
|
|
1 | Chi phí phát sinh ngoài đơn vị | 17 |
|
|
2 | Chi phí phát sinh tại đơn vị | 18 |
|
|
III | Chi KCB của bệnh nhân ĐKBĐ được quyết toán trong kỳ | 19 |
|
|
1 | Chi phí KCB phát sinh ngoài đơn vị | 20 |
|
|
2 | Chi phí KCB phát sinh tại đơn vị | 21 |
|
|
IV | Kinh phí KCB còn dư điều tiết về cơ quan BHXH | 22 |
|
|
V | Số cuối kỳ quyết toán | 23 |
|
|
1 | Kinh phí KCB còn dư chuyển kỳ sau | 24 |
|
|
2 | Chi phí KCB đã thẩm định vượt nguồn kinh phí chuyển kỳ sau | 25 |
|
|
2.1 | Chi phí KCB phát sinh ngoài đơn vị | 26 |
|
|
2.2 | Chi phí KCB phát sinh tại đơn vị | 27 |
|
|
C | THANH TOÁN VỚI CƠ SỞ KCB |
|
|
|
1 | Số tiền tạm ứng còn dư kỳ trước chuyển sang | 28 |
|
|
2 | Điều chỉnh số tiền tạm ứng còn dư kỳ trước chuyển sang (+;-) | 29 |
|
|
3 | Số tiền tạm ứng kỳ này (cả số điều tiết bổ sung) | 30 |
|
|
4 | Số chi KCB được chấp nhận quyết toán trong kỳ | 31 |
|
|
4.1 | Chi KCB đa tuyến đến | 32 |
|
|
4.2 | Chi KCB tại cơ sở được quyết toán trong kỳ | 33 |
|
|
4.3 | Chi phí KCB không tính vào quỹ định suất | 34 |
|
|
5 | Số tiền tiền tạm ứng còn dư chuyển kỳ sau | 35 |
|
|
Ý kiến của cơ quan BHXH: ....................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Ý kiến của cơ sở KCB: .........................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH | CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI | ||||
Trưởng phòng KHTH | Kế toán trưởng | Giám đốc | Phụ trách giám định | Kế toán trưởng | Giám đốc |
BẢO HIỂM XÃ HỘI ……………. | Mẫu số: 29/BHYT |
Số: ………../BHXH |
|
BẢNG THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT
Họ tên người bệnh: .......................................... năm sinh:……… Giới tính ..............................
Địa chỉ:.................................................................................................................................
Mã thẻ BHYT |
|
|
|
|
|
|
Giá trị từ:…….../……/….. đến …….../……/…..
Nơi đăng ký KCB ban đầu ................................ Mã số ..........................................................
Nơi điều trị: ..........................................................................................................................
Hạng bệnh viện: Đặc biệt/Hạng I |
| Hạng II |
| Hạng III |
|
Loại hình điều trị: Nội trú |
| Ngoại trú |
|
|
|
Thời gian điều trị từ ngày: ….../……/….. đến ngày …….../……/…..
Chẩn đoán ……………………………………….. Mã bệnh (ICD X):……………….
STT | Diễn giải | Chi phí điều trị thực tế tại bệnh viện | Chi phí KCB BHYT | Chênh lệch | Lý do chênh lệch |
A | B | 1 | 2 | 3 | C |
I | Dịch vụ y tế cơ bản |
|
|
|
|
1 | Xét nghiệm |
|
|
|
|
2 | Chẩn đoán HA, TDCN |
|
|
|
|
3 | Thuốc, dịch truyền |
|
|
|
|
4 | Máu |
|
|
|
|
5 | Thủ thuật, phẫu thuật |
|
|
|
|
6 | Vật tư y tế tiêu hao |
|
|
|
|
7 | Tiền khám bệnh/ngày giường |
|
|
|
|
II | Dịch vụ kỹ thuật cao |
|
|
|
|
1 | Phẫu thuật, thủ thuật |
|
|
|
|
2 | Vật tư y tế thay thế |
|
|
|
|
3 | Cận lâm sàng |
|
|
|
|
III | Thuốc K, chống thải ghép ngoài danh mục |
|
|
|
|
| Tổng cộng |
|
|
|
|
Mức tối đa được thanh toán: ..............................................................................................
Số tiền người bệnh thực hiện cùng chi trả: ..........................................................................
Số tiền cơ quan BHXH thanh toán: ......................................................................................
(Bằng chữ: ........................................................................................................................ )
(Kèm theo …. chứng từ gốc)
Ngày…. tháng …. năm ….. | |||
Người lập | Phụ trách giám định | Kế toán trưởng | Giám đốc |
BẢO HIỂM XÃ HỘI ……………. | Mẫu số: 30/BHYT |
GIẤY XÁC NHẬN
ĐỐI TƯỢNG VÀ THỜI GIAN THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
BHXH xác nhận Ông (Bà): .....................................................................................................
Năm sinh:.........................
Địa chỉ: ................................................................................................................................
Mã thẻ BHYT |
|
|
|
|
|
|
1. Thuộc đối tượng quản lý của:
- Bộ Quốc phòng |
|
- Bộ Công an |
|
- Ban cơ yếu Chính phủ |
|
được hưởng chế độ khám chữa bệnh miễn phí theo quy định nay nghỉ hưu, chuyển ngành đang tham gia bảo hiểm y tế.
2. Có thời gian tham gia BHYT liên tục……….. tháng
từ ngày …… tháng …. năm…. đến ngày…. tháng …. năm………/.
| ……., ngày…. tháng …. năm ….. |
Ghi chú: Giám đốc có thể ủy quyền cho Trưởng phòng Thu ký xác nhận