Mẫu số 05
Tên tổ chức, cá nhân | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ............. | ..........1.........., ngày .... tháng ..... năm 20... |
VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP NHẬP KHẨU TRANG THIẾT BỊ Y TẾ
Kính gửi: Bộ Y tế (Vụ Trang thiết bị và Công trình y tế).
Tên tổ chức, cá nhân nhập khẩu:
Mã số thuế hoặc CMND/Định danh/Hộ chiếu:
Người đại diện hợp pháp: .
Điện thoại liên hệ:
Đề nghị cấp giấy phép nhập khẩu trang thiết bị y tế theo danh mục sau:
TT | Tên trang thiết bị y tế | Chủng loại/ Mã sản phẩm | Hãng, Nước sản xuất | Hãng, Nước chủ sở hữu | Hãng, Nước phân phối | Số lượng | Đơn vị tính |
1. Mục đích nhập khẩu:
2. Đơn vị sử dụng: .
3. Tổ chức, cá nhân nhập khẩu cam kết:
- Chịu trách nhiệm bảo đảm về chất lượng, chủng loại, số lượng trang thiết bị y tế nhập khẩu.
- Bảo đảm sử dụng trang thiết bị y tế được nhập khẩu theo theo đúng mục đích.
Nếu vi phạm xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Tổ chức, cá nhân nhập khẩu |
___________________
1 Địa danh