Tóm tắt lý lịch của người nghiện ma túy mẫu số 30 ban hành - NGHỊ ĐỊNH 116/2021/NĐ-CP

Mẫusố30.Lýlịchtómtắtcủangườibịđềnghịápdụngbiệnphápđưavàocơsởcainghiệnbắtbuộc

I.PHẦNBẢNTHÂNNGƯỜINGHIỆN

1.Họvàtên(viếtinhoa):………………………………………………;Giớitính:

Têngọikhác(nếucó):

2.Ngày,tháng,nămsinh:

3.SốCCCD/CMND/Hộchiếu:…………………………………ngàycấp:nơicấp:

4.Nơicưtrú2hoặcchỗởhiệnnay:

5.Trìnhđộđàotạo:3

6.Nghềnghiệp4:

7.Nơilàmviệc/họctập:

II.THÀNHPHẦNGIAĐÌNH

8.Họ,tênbố5:……………………………………………………………….;Tuổi:

Nghềnghiệp:

Nơicưtrú2hoặcchỗởhiệnnay:

9.Họ,tênmẹ:……………………………………………………………….;Tuổi:

Nghềnghiệp:

Nơicưtrú2hoặcchỗởhiệnnay:

10.Họ,tênvợ/chồng:……………………………………………………….;Tuổi:

Nghềnghiệp:

Nơicưtrú2hoặcchỗởhiệnnay:

11.Họ,têncon:………………………………………………………………;Tuổi:

Nghềnghiệp:

Nơicưtrú2hoặcchỗởhiệnnay:

III.TIỀNÁN,TIỀNSỰ,QUÁTRÌNHSỬDỤNG,CAINGHIỆNMATÚY

12.Tiềnán(nếucóthìghirõsốlần,tộidanh;khôngcóthìghikhông):

13.Tiềnsự(nếucóthìghirõsốlần,tộidanh;khôngcóthìghikhông):

14.Loạimatúyđãsửdụng(ghitênloạimatúysửdụng):

15.Hìnhthứcsửdụngmatúy(nuốt,chích,hít....):

16.Thờiđiểmsửdụngmatúylầnđầu(ghingày,tháng,năm):

17.Cainghiệntựnguyệntạigiađình,cainghiệntạicộngđồng(ghirõsốlần,địađiểm,cơsởcainghiệntựnguyện;khôngcóthìghichưa):

18.Quyếtđịnhquảnlýsaucainghiệntạinơicưtrú(ghirõsốquyếtđịnh,ngày,tháng,năm,cơquanquyếtđịnh):

19.Đãbịápdụngbiệnphápđưavàocơsởcainghiệnbắtbuộc(ghirõsốquyếtđịnh,ngày,tháng,năm,cơquanquyếtđịnh,têncơsởcainghiệnbắtbuộc):

20.Thamgiađiềutrịnghiệnchấtdạngthuốcphiệnbằngmethadone(cóhoặckhông):………….Nếucó,thờiđiểmtựchấmdứtđiềutrịhoặcbịđưarakhỏichươngtrìnhđiềutrị(ghirõngày,tháng,năm):

Tôixincamđoanlờikhaitrênlàđúngsựthật.Nếucógìsaitôixinhoàntoànchịutráchnhiệmtheoquyđịnhcủaphápluật.

___________________

1Địadanh

2ViếttheonơicưtrúghitạiCCCD/CMND/Hộchiếu.Trườnghợpkhôngởtạinơicưtrúthìghichỗởthườngxuyênhiệntại

3Ghirõtrìnhđộphổthôngvàđàotạochuyênnghiệp(trungcấp,caođẳng,đạihọc,trênđạihọchoặctênngànhđàotạo(VD:12/12,cửnhânLuật/...)

4Ghirõnghềnghiệpđanglàm,khôngcóthìghikhông.Trườnghợpcònđangđihọcthìghirõlàhọcsinh/sinhviên

5Hoặcngườiđạidiệntheoquyđịnhcủaphápluậtđốivớingườitừ12-18tuổi