Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền mẫu số 05 phụ lục vi ban hành - NGHỊ ĐỊNH 155/2018/NĐ-CP

Mẫu số 05

PHIẾU TIẾP NHẬN

Hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền

Họ và tên:

Chỗ ở hiện nay: 4

Điện thoại:

Hình thức cấp giấy chứng nhận: Cấp mới □ Cấp lại □

Đã nhận hồ sơ đề nghị cấp, cấp lại giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền, phương pháp chữa bệnh gia truyền bao gồm:

Ngày hẹn cấp, cấp lại giấy chứng nhận:

__________________

1 Tên cơ quan cấp Giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền, phương pháp chữa bệnh gia truyền.

2 Chữ viết tắt tên cơ quan cấp Giấy chứng nhận.

3 Địa danh.

4 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.