PHỤ LỤC VIII
MẪU VĂN BẢN THÔNG BÁO ĐĂNG KÝ HOẠT ĐỘNG CỦA CƠ SỞ DỊCH VỤ THẨM MỸ
(Kèm theo Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ)
…..1…… | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
……2…….., ngày.... tháng... năm 20.... |
THÔNG BÁO ĐĂNG KÝ HOẠT ĐỘNG
CỦA CƠ SỞ DỊCH VỤ THẨM MỸ
Kính gửi: 3......................................................
I. THÔNG TIN CHUNG VỀ CƠ SỞ:
1. Tên cơ sở:
2. Địa chỉ:
3. Điện thoại: ............................... Số Fax: ............................... Email:
II. NHÂN SỰ CỦA CƠ SỞ:
STT | Họ và tên | Cơ sở cấp chứng nhận, chứng chỉ hành nghề xăm, phun, thêu 4 | Cơ sở chứng nhận đã được tập huấn về phòng, chống lây nhiễm các bệnh qua đường máu, dịch sinh học 5 |
1 | |||
2 | |||
... |
III. THIẾT BỊ CỦA CƠ SỞ:
STT | Tên thiết bị | Ký hiệu thiết bị (MODEL) | Nguồn gốc xuất xứ | Số lượng | Tình trạng sử dụng |
1 | |||||
2 |
IV. THỜI GIAN BẮT ĐẦU HOẠT ĐỘNG:ngày ……… tháng ……… năm ………
V. PHẠM VI HOẠT ĐỘNG ĐĂNG KÝ: .............................................6
NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU CƠ SỞ |
_______________
1 Tên cơ sở dịch vụ thẩm mỹ.
2 Địa danh.
3Sở Y tế nơi cơ sở dịch vụ thẩm mỹ hoạt động.
4 Đối với người có giấy chứng nhận hoặc chứng chỉ đào tạo về phun, xăm, thêu trên da.
5 Đối với người có giấy chứng nhận đã được tập huấn về phòng, chống lây nhiễm các bệnh qua đường máu, dịch sinh học.
6 Ghi cụ thể các dịch vụ thẩm mỹ của cơ sở trừ các dịch vụ được quy định tại khoản 2 Điều 38 Nghị định số ...../2016/NĐ-CP ngày … tháng … năm 2016.