Giấy xác nhận dị dạng, dị tật bẩm sinh phụ lục 6 ban hành - THÔNG TƯ 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH
Hướng dẫn sử dụng biểu mẫu
Nội dung biểu mẫu
PHỤ LỤC 6
GIẤY XÁC NHẬN DỊ DẠNG, DỊ TẬT BẨM SINH
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: …../GXN-... |
………………, ngày ... tháng ... năm……… |
GIẤY XÁC NHẬN
BỊ DỊ TẬT, DỊ DẠNG BẨM SINH
Ông (bà): ………………………………………………. Giới tính: □ Nam □ Nữ
Sinh ngày ………. tháng …… năm ……………….
Giấy CMND/Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (2): ……………. Ngày …./ …./ ………..
Nơi cấp:
Chỗ ở hiện tại:
Bị dị tật, dị dạng bẩm sinh: (3)
|
|
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ |
(1) Ghi tên cơ sở y tế cấp giấy xác nhận
(2) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho trẻ dưới 14 tuổi.
(3) Ghi cụ thể tên dị dạng, dị tật bẩm sinh kèm theo vào Giấy xác nhận này và đánh dấu (X) vào ô tương ứng trong Danh mục dị dạng, dị tật bẩm sinh dưới đây.
|
STT |
Danh mục các dị dạng, dị tật bẩm sinh |
Đánh dấu (X) vào ô tương ứng |
|
I. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh ở sọ não và cột sống |
|
|
|
1 |
Thai vô sọ (Anecephaly) |
|
|
2 |
Thoát vị não tủy (encephalomyelocele), thoát vị não - màng não (encephalocele - menigocele) |
|
|
3 |
Tật đầu nhỏ (Mycroencephaly) |
|
|
4 |
Tật não úng thủy bẩm sinh (hydrocephaly): |
|
|
5 |
Thiếu/không phát triển một phần não (Absence Agenesis a part of brain) |
|
|
6 |
Tật nứt đốt sống /Tật gai sống chẻ đôi (Spina bifida) |
|
|
7 |
Hội chứng Arnold-Chiari (Arnold-Chiari Syndrom) |
|
|
8 |
Dị tật bẩm sinh não không đặc hiệu (Congenital malfomation of brain, unspecified) gây một trong các tình trạng sau: - F70. Chậm phát triển tâm thần nhẹ - F71. Chậm phát triển tâm thần vừa - F72. Chậm phát triển tâm thần nặng - F73. Chậm phát triển tâm thần trầm trọng |
|
|
II. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh ở mắt |
|
|
|
9 |
Không có mí mắt (Ablepharon) |
|
|
10 |
Tật khuyết mí mắt (Coloboma of eyelid) |
|
|
11 |
Tật nhãn cầu bé (Microphthalmos) |
|
|
12 |
Không có nhãn cầu (Anophthalmus) |
|
|
13 |
Tật không có mống mắt |
|
|
III. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh ở tai |
|
|
|
14 |
Dị tật thiếu tai ngoài bẩm sinh - Tật không tai (Congenital absence of (ear) auricle) |
|
|
15 |
Thiếu, teo hoặc chít hẹp bẩm sinh ống tai ngoài (Congenital absence, atresia and stricture of auditory canal (external)) |
|
|
16 |
Dị tật thừa ở vành tai (biến dạng vành tai - Accessory auricle): - Gờ bình tai phụ (Accessory tragus) - Tật thừa tai (Polyotia) - Thịt thừa trước tai (Preauricular appendage or tag) - Thừa: tai; dái tai (Supernumerary: ear, lobule) |
|
|
17 |
Dị tật tai bé (Dị tật tai nhỏ - Microtia) |
|
|
IV. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh ở hàm miệng |
|
|
|
18 |
Tật sứt môi kèm hoặc không kèm nứt khẩu cái (Sứt môi hở hàm) |
|
|
V. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh ở chi |
|
|
|
19 |
Tật đa ngón (Polydactyly) |
|
|
20 |
Tật dính ngón (Syndactyly) |
|
|
21 |
Các khuyết tật hoặc thiếu hụt của chi trên |
|
|
22 |
- Bàn tay vẹo bẩm sinh (Clubhand congenital) - Bàn tay vẹo xương quay (Radial clubhand) |
|
|
23 |
Các khuyết tật hoặc thiếu hụt của chi dưới (Reduction defects of lower limb) |
|
|
24 |
Bàn chân vẹo (Clubfoot) |
|
|
25 |
Tật không có chi (Phocomelia) |
|
|
26 |
Khuyết tật Chi giống hải cẩu (Phocomelia) |
|
|
27 |
Loạn sản sụn từng đám nhỏ (Chondrodysplasia punctata) |
|
|
28 |
Lồi xương bẩm sinh nhiều nơi (Other specified osteochondrodysplasias): |
|
|
VI. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh về bất thường nhiễm sắc thể |
|
|
|
29 |
Hội chứng Down (Down syndrome) (Tam bội thể 21) |
|
|
30 |
Hội chứng Edwards và hội chứng Patau (Edwards syndrome and Patau syndrome) (Tam bội thể 18) |
|
|
VII. Tật song thai dính nhau |
|
|
|
31 |
Sinh đôi dính nhau (conjoined twins) |
|
