Đơn đề nghị cấp lại giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền mẫu số 04 phụ lục vi ban hành - NGHỊ ĐỊNH 155/2018/NĐ-CP

Mẫu số 04

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------

……1…….., ngày.... tháng... năm 20....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp lại giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền

Kính gửi: …………………………………..2 ………

Họ và tên: Nam/Nữ

Ngày, tháng, năm sinh:

Chỗ ở hiện nay: 3

Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:

Ngày cấp: …………………………………………………………………..Nơi cấp:

Điện thoại: ……………………………………………………………Email (nếu có):

Số Giấy chứng nhận người có bài thuốc/phương pháp chữa bệnh gia truyền cũ: ……………….Ngày cấp:……………………. Nơi cấp:

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1. Đơn đề nghị cấp lại giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền/phương pháp chữa bệnh gia truyền:

- Do bị mất □

- Do bị hư hỏng □

- Do bị thu hồi □

2. Giấy chứng nhận sức khỏe (trong thời gian không quá 6 tháng) □

3. Hai ảnh 4 cm x 6 cm (màu, nền trắng, thời gian không quá 6 tháng) □

Kính đề nghị quý cơ quan xem xét và cấp lại giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền, phương pháp chữa bệnh gia truyền cho tôi.

_____________

1 Địa danh.

2 Tên cơ quan cấp Giấy chứng nhận là lương y.

3 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú.