Mẫu số 01
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------
……1…….., ngày.... tháng... năm 20....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền
Kính gửi: ……………………2……………………
Họ và tên: …………………………………………………………………….Nam/Nữ:
Ngày, tháng, năm sinh:
Chỗ ở hiện nay: 3
Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số/định danh cá nhân:
Ngày cấp: Nơi cấp: …
Điện thoại: …………………………………………Email (nếu có):
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:
1. Đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền/phương pháp chữa bệnh gia truyền | □ |
2. Bản thuyết minh về bài thuốc gia truyền, phương pháp chữa bệnh gia truyền | □ |
3. Sơ yếu lý lịch (trong thời gian không quá 6 tháng) | □ |
4. Giấy chứng nhận sức khỏe (trong thời gian không quá 6 tháng) | □ |
5. Hai ảnh 4 cm x 6 cm (màu, nền trắng, thời gian không quá 6 tháng) | □ |
Kính đề nghị quý cơ quan xem xét và cấp giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền, phương pháp chữa bệnh gia truyền cho tôi./.
NGƯỜI LÀM ĐƠN |
______________________
1 Địa danh.
2 Tên cơ quan cấp Giấy chứng nhận người có bài thuốc gia truyền, phương pháp chữa bệnh gia truyền.
3 Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú.