Mẫu số 8
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI tỉnh/huyện...
DANH SÁCH NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ ĐĂNG KÝ
KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BAN ĐẦU TẠI.... (Tên cơ sở khám chữa bệnh)
|
STT |
Họ và tên |
Tuổi |
Địa chỉ |
Mã thẻ BHYT |
Ghi chú |
|
|
Nam |
Nữ |
|||||
|
1 |
||||||
|
2 |
||||||
|
3 |
||||||
|
4 |
||||||
|
5 |
||||||
|
6 |
||||||
|
... |
||||||
|
Ngày ..... tháng ..... năm ..... |
Ghi chú: Danh sách theo mẫu này được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bằng file điện tử hoặc bản có ký tên đóng dấu của cơ quan BHXH.