Mẫu số 47 Phụ lục III
TÊN CƠ SỞ NHẬP KHẨU | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ………..…….. |
BÁO CÁO NHẬP KHẨU LÔ VẮC XIN
Kính gửi: | - Bộ Y tế; |
1. Tên và địa chỉ cơ sở nhập khẩu:
2. Thông tin về người lập báo cáo:
- Họ và tên:
- Số điện thoại liên hệ:
(Cơ sở nhập khẩu) báo cáo về số lượng vắc xin nhập khẩu theo quy định tại điểm a khoản 21 Điều 91 của Nghị định số 54/2017/NĐ-CP như sau:
STT | Tên vắc xin, dạng bào chế, quy cách đóng gói | Đơn vị tính | Tên cơ sở sản xuất, nước sản xuất | Tên cơ sở cung cấp, nước xuất khẩu | Thông tin về giấy đăng ký lưu hành hoặc phép nhập khẩu | Thời điểm nhập khẩu | Số lô sản xuất | Ngày sản xuất, hạn dùng | Số lượng nhập khẩu | Cửa khẩu nhập khẩu | Ngày gửi mẫu kiểm định | Số lượng thuốc còn có thể nhập khẩu tiếp theo giấy phép nhập khẩu* | ||
Số giấy đăng ký lưu hành hoặc số giấy phép nhập khẩu | Ngày cấp phép - Ngày hết hiệu lực | Số lượng được cấp phép (1) | ||||||||||||
Ghi chú:
(1) Chỉ áp dụng đối với trường hợp nhập khẩu vắc xin theo hình thức giấy phép nhập khẩu chưa có giấy đăng ký lưu hành tại Việt Nam.
| ………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |