Mẫu số 03 Phụ lục III
TÊN CƠ SỞ | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: ……..…….. |
BÁO CÁO NGUYÊN LIỆU LÀM THUỐC LÀ DƯỢC CHẤT GÂY NGHIỆN, DƯỢC CHẤT HƯỚNG THẦN, TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC ĐỂ SẢN XUẤT THUỐC XUẤT KHẨU
Kính gửi: Bộ Y tế.
TT | Tên nguyên liệu | Đơn vị tính | Thông tin về thuốc xuất khẩu | Số nguyên liệu sử dụng sản xuất | Số nguyên liệu sử dụng cho kiểm nghiệm và hao hụt (nếu có)* | Tổng số nguyên liệu sử dụng | Số lượng tồn kho kỳ trước tính đến: …. (ngày, tháng, năm) | Số lượng nhập khẩu/mua trong kỳ…. (ngày, tháng, năm) | Tồn kho cuối kỳ tính đến …. (ngày, tháng, năm) | |||
Tên thuốc xuất khẩu | Nồng độ, hàm lượng nguyên liệu phải KSĐB | Số giấy đăng ký lưu hành | Số lượng thuốc sản xuất, đơn vị tính nhỏ nhất | |||||||||
(1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) | (8) | (9) | (10) = (8)+ (9) | (11) | (12) | (13) = (11) + (12)-(10) |
1. | (Tên nguyên liệu 1) | (Tên thuốc 1) | ||||||||||
(Tên thuốc 2) | ||||||||||||
2. | (Tên nguyên liệu 2) | |||||||||||
* Nếu có, phải báo cáo chi tiết
| ………….., ngày ……. tháng ……. năm …….. |